Klinika, diagnostika a terapie melanonychie

K. Loeser 1, P. Meiser2
1 Dermatologická klinika, Centrum kožních nádorů, Městská nemocnice Ludwigshafen am Rhein GmbH, Ludwigshafen
2 Dermatologická, venerologická a alergologická klinika, Univerzitní nemocnice Giessen a Marburg, Giessen

V praxi dermatologa je často obtížné správně diagnostikovat tmavou, černohnědou pigmentaci nehtů (melanonychie; Obr. 1 ). První a nejdůležitější etapou diferenciální diagnostiky je vyloučení (resp. potvrzení) melanomu nehtového aparátu. Ve dvou třetinách případů se melanom začíná projevovat jako hnědočerná, obvykle podélná pigmentace nehtu. Častěji jsou však příčinou melanonychie stále benigní procesy, například aktivace nebo hyperplazie melanocytů nehtové matrice nebo aktivita bakterií produkujících melanin. Možné jsou také příčiny, jako jsou exogenní pigmenty, krvácení a bakterie nebo houby, které produkují chromogeny. Tento přehled zkoumá různé příčiny melanonychie a formuluje kritéria, která pomáhají odhalit melanom nehtové matrix v raném stádiu.

Změny barvy nehtů pod vlivem melaninu („melanonychie“)

Nehtová ploténka je tvořena matricí nehtu, specializovaným zárodečným epitelem, který leží pod proximální rýhou nehtu a kutikulou. Proximální matrix tvoří horní (dorzální) část nehtová deska, distální matrix - dolní (ventrální) část ( rýže. 2). Melanin nacházející se v nehtové ploténce je obvykle produkován melanocyty v nehtové matrici. Za normálních fyziologických podmínek se nachází nejen v oblasti bazální vrstvy, ale také ve spodních 2-4 vrstvách germinálního epitelu. Aktivní melanocyty transportují melanosomy bohaté na melanin přes dendrity do diferencujících onychocytů nehtové matrix. Zároveň jsou melanocyty distální matrix aktivnější a početnější než melanocyty proximální matrix. To může být důvodem, proč většina podélných melanonychií pochází z distální matrice. To má tu výhodu, že biopsie v oblasti distální matrice s menší pravděpodobností povedou k deformaci nehtu. Navíc na základě anatomických znaků je možné poměrně jednoduše určit zdroj tvorby pigmentu vyšetřením průřezu nehtovou ploténkou ( rýže. 3, a). Pigmenty v dorzální polovině nehtové ploténky indikují proximální počátek, zatímco pigmenty ve ventrální polovině indikují distální počátek. Ještě informativnější je mikroskopické vyšetření kousku nehtu odebraného z volného konce nehtové ploténky a obarveného podle Fontan-Massona ( rýže. 3, b).

Vizuální vyšetření volné nehtové ploténky v distální části nám umožňuje určit, kde začalo ukládání melaninu

Z patogenetického hlediska existují 3 velké kategorie melanonychie:

• zvýšení množství melaninu v důsledku aktivace melanocytů;
• zvýšení množství melaninu v důsledku hyperplazie melanocytů;
• infekce/kolonizace patogeny produkujícími melanin.

Aktivace melanocytů

To se týká zvýšené melaninové pigmentace epitelu nehtové matrice a/nebo nehtové ploténky bez zvýšení počtu melanocytů. Melanogeneze v matrixových melanocytech odpovídá typu kůže. Melanocyty v nehtové matrici jsou u bělochů obvykle neaktivní. Porucha štěpení melaninu matricovými keratinocyty se klinicky projevuje jako podélný hnědočerný pigmentační pruh, méně často jako úplná nebo příčná melanonychie. Naproti tomu melaninová pigmentace matrice se jeví jako šedá nebo hnědočerná tečka. Za normálních fyziologických podmínek je longitudinální melanonychie přítomna u 77 % Afroameričanů starších 20 let a u téměř 100 % po 50. roce věku. Především se tento jev vyskytuje na prstech, které jsou zvláště náchylné na zvýšenou mechanickou zátěž (palec, ukazováček a prostředníček). Příčinou více než 2/3 případů jednorázové podélné melanonychie u dospělých je mechanismus aktivace melanocytů. Kromě fyziologických faktorů pro to může být mnoho dalších důvodů: lokální trauma, zánětlivé a neoplastické dermatózy, systémová onemocnění a užívání některých léků. Přehled je uveden v stůl. 1 a 2.

Hyperplazie melanocytů

Hyperplazií melanocytů rozumíme zvýšení jejich počtu v oblasti matrix. Mezi benigní změny patří lentiginy (bez hnízd aktivovaných melanocytů) a névy (přítomnost alespoň 1 hnízda). Lentiginy se vyskytují častěji u dospělých a nevi - u dětí. Lokalizace - hlavně na nehtech, zejména na nehtu. Mohou být vrozené nebo získané, častější jsou hraniční typy.

Na základě anamnézy a klinického obrazu je maligní hyperplazie melanocytů ve formě subungválního melanomu (SM) obtížně odlišitelná od jiných forem longitudinální melanonychie. Podobnost spočívá v tom, že léze je lokalizována primárně v oblasti palce a ukazováčku nebo palce u nohy ve formě podélného hnědého pruhu na nehtu (ačkoli čtvrtina všech SM je asymptomatická) a výskyt je vyšší u lidé s tmavým typem pleti. U bělochů je tedy pozorováno 1–3 % takových melanomů, 15–20 % u Afroameričanů, 16 % u Mexičanů, 10–30 % u Japonců a 17 % u Číňanů. Věk první manifestace se velmi liší (20-90 let), ale v průměru se vyskytuje v 60-70 letech.

Infekce patogeny, které produkují melanin

Melanonychie způsobená houbami je poměrně vzácná nehtová patologie, při které je hnědočerná pigmentace nehtu způsobena metabolickými produkty hub a/nebo jejich aktivací melanocytů pacienta (, Obr.4). Je známo, že melanin je patogenetický faktor hub. Může se tvořit cestou syntézy polypeptidů (PPPS; jako u druhů Aspergillus) nebo prostřednictvím dopacromu (jako u Cryptococcus neoformans). Zejména depozice melaninu v buněčných stěnách je ochranným mechanismem hub proti reaktivním aerobním mikroorganismům, fagocytóze a faktorům prostředí, jako je teplota a UV záření.

Detekce mykotických patogenů nevylučuje současnou přítomnost subungválního melanomu

Počet známých potenciálních patogenů se neustále zvyšuje. Jedná se o houby z čeledi Dematiaceen ( stůl 3), černě zbarvené melaninem, které rostou jako hyfy nebo kvasinky a mohou způsobit feohyfomykózu ("černé epiteliální infekce"). Měl by být také uveden malý počet druhů (n=8, stůl 4) houby, které neprodukují melanin neustále, ale pouze za určitých podmínek („hyalohifomycetes“). Navíc, pokud byla dříve feohyfomykóza (například chromoblastomykóza) pozorována především v tropických a subtropických oblastech, které byly přirozeným prostředím těchto patogenů, nyní se v důsledku turistiky a migrace rozšířily do celého světa. Z této skupiny je nejčastějším původcem melanonychie Scytalidium dimidiatum (dříve nazývané Hendersonula toruloidea; Obr.5, 6), následovaný poddruhy Alternaria a Exophiala. Z nedematiaceenních druhů jsou nejčastějšími a nejvýznamnějšími patogeny Trychophyton (T) rubrum, zejména odrůdy, které produkují hnědý pigment, který difunduje do agaru (, Obr.7). Druhá skupina zahrnuje Aspergillus niger (barvivo aspergillin) a některé poddruhy Candida (C), zejména C. albicans. Pokud dematiaceen způsobuje difuzní hnědočernou pigmentaci nehtu, pak T. rubrum diff. nigricans vedou k podélné melanonychii v důsledku difúze pigmentu do nehtového lůžka nebo nehtové ploténky ( rýže. 8). Výsledná pruhovitá pigmentace je obvykle širší distálně než proximálně (distální subunguální onychomykóza – DSO). Candidasová infekce je provázena proximální subunguální onychomykózou a pigmentace nehtu je jen částečně způsobena samotným patogenem, především zánětlivou aktivací melanocytů nehtového lůžka. Analogicky s bílou povrchovou onychomykózou (WSO, Leuconychia trichophytica) označuje černá povrchová onychomykóza impregnaci nehtu pigmentovanými konidiemi, jak se vyskytuje zejména při infekci Aspergillus niger. Diagnostiku usnadňuje studium nativního preparátu (morfologické charakteristiky), kultivace (s použitím média bez cykloheximidu) a histologické vyšetření. V literatuře je také popsáno studium melaninu pomocí Fontan-Massonova barvení.

Identifikace původce mykózy (pigmentované) nevylučuje doprovodné onemocnění, zejména současnou přítomnost subungválního melanomu.

Další pigmenty a chromogeny, které způsobují melanonychii

Exogenní pigmenty v nehtové ploténce a nehtovém lůžku prakticky netvoří pigmentaci ve formě podélných pruhů.

Krvácení

Častou příčinou hnědých nehtů je krvácení v nehtovém lůžku. Mohou se objevit difúzně nebo jako malé proužky na povrchovém profilu nehtového lůžka („prasklé“ krvácení). Obvykle se najdou makrotraumata, i když v oblasti nohou jsou častou příčinou chronická mikrotraumata, kterých si člověk nemusí všimnout (např. u běžců z nevhodné obuvi apod.). Obvykle hematomy nedosahují k volnému okraji nehtu ( rýže. 9). Izolovaná pigmentace mizí s růstem nehtu. Podélné pruhy se mohou také tvořit, pokud neustálé tření způsobuje proliferaci povrchových kapilár v nehtovém lůžku. V tomto případě může docházet k postupnému prosakování krve do rostoucího nehtu. Dermoskopie může pomoci s diagnózou.

Detekce krve v nehtu nevylučuje malignitu, protože progresivní nádory mohou krvácet a být doprovázeny ulceracemi

V pochybných situacích může být užitečná biopsie nehtové ploténky (nehtová ploténka se nejprve změkčí ponořením do teplé lázně na 10 minut; rýže. 10, 11) a průkaz koagulované krve pomocí pseudoperoxidázové reakce (hemocult test). Krvácení lze zjistit i histopatologickým vyšetřením. Vzhledem k absenci metabolického rozkladu makrofágy je barvení pruskou modří negativní ( Obr.12).

Bakterie

Šedočerný pigment může být často způsoben gramnegativními bakteriemi, zejména Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella a Proteus. Pigmentace obvykle začíná v laterální nebo proximální rýze nehtu a poté se šíří do jeho centrálních částí. Ohraničení je nejasné, pigmentace nízké intenzity ( Obr.13). Zelenomodrá pigmentace indikuje infekci Pseudomonas aeruginosa („dychromázie zelených nehtů“, Obr.14), a výsledný pyocyanin může produkovat zelenomodrou fluorescenci v jasném světle. Bakteriální melanonychie se často vyskytuje u lidí, kteří pracují ve vlhkých podmínkách. Patogen může představovat nebezpečí pro osoby s potlačeným imunitním systémem. Identifikace kultivací je možná, ale histopatologické vyšetření obvykle odhalí bakterie na povrchu nebo v horních vrstvách nehtu. K léčbě se doporučují lokální antiseptika, např. chlorhexidin nebo polyhexanid, v případě potřeby systémová antibiotika. Při infekci Pseudomonas aeruginosa mají dobrý účinek koupele se zředěným octem.

Jiné exogenní pigmenty

Odbarvení nehtů, způsobené exogenními pigmenty, jako je špína, tabák nebo manganistan draselný, se obvykle nachází na povrchu nehtů a jak dorůstají, pohybují se podél proximálního žlábku (nikoli křivky jamky). Tyto změny lze seškrábnout a odstraněná tkáň se bude regenerovat, jak nehty rostou. Pokud je pigmentace způsobena manganistanem draselným, lze oxid manganičitý odbarvit aplikací 5-10% roztoku kyseliny askorbové ( Obr.15).

Klinické hodnocení melanonychie a pokyny pro diagnostiku subungválního melanomu

Rozsáhlá anamnéza nebo rozhovor mohou být užitečné při hodnocení melanonychie, zejména s ohledem na následující: stůl 2 data. Je nutné určit vznik a progresi melanonychie, možné spouštěcí faktory, dále: profese, koníčky, expozice lokálním látkám, poranění v oblasti falanga, anamnéza, léková anamnéza, rodinná anamnéza.

Klinické výzkumy

Při klinickém vyšetření se provádí kompletní vyšetření všech 20 nehtů, kůže a sliznic.

V tomto případě musíte získat odpovědi na následující otázky:

1. Je postižen jeden nebo více nehtů?
2. Pokud je postiženo několik nehtů, jsou nehty zvednuté?
3. Došlo ke změně barvy v samotném nehtu nebo pod ním?
4. Je změna barvy lineární?
5. Dochází k proximálnímu rozšíření a/nebo ztmavnutí barvy nehtů?
6. Je změna barvy spojena s dystrofií nehtové ploténky?
7. Existuje nějaký náznak genodermatózy, imunosuprese nebo systémového onemocnění?

Pokud je podélný pruh širší proximálně než distálně, znamená to proliferativní proces v matrici

Při hodnocení melanonychie naznačují následující faktory zvýšené riziko subunguálního melanomu:

1. Lokalizace je pouze na jedné hraně.
2. Patologický proces začal po šedesátce.
3. Lokalizace na palci, ukazováčku nebo palci nohy.
4. Objevuje se pouze na jednom okraji u lidí s tmavým typem pleti.
5. Náhlý vzhled na dříve normální nehtové ploténce. Rychlé šíření nebo tmavnutí, neostré okraje.
6. Objevuje se bez předchozího traumatu.
7. Dystrofie nehtů.
8. Výskyt u pacientů s anamnézou nebo rodinnou anamnézou maligního melanomu nebo dysplastických nebuněčných névů.

Poukazujeme také na omezení klinického hodnocení longitudinální melanonychie (LM):

1. Intenzita barvy: tmavší pigmentace v matrici v distálním směru. Intenzita barvy sama o sobě není spolehlivým kritériem pro malignitu, protože u Afroameričanů se normálně může objevit velmi tmavá podélná melanonychie. Ale velmi světlé pruhy u melanomu jsou extrémně vzácné.
2. Šířka pásma: Melanom je obvykle spojen s více široké pruhy, ale kritická šířka pásem ještě nebyla stanovena.
3. Poloha vzhledem k volnému okraji nehtu: pruhy, které nedosahují k volnému okraji nehtu, nepocházejí z matrice. Takové pruhy mohou naznačovat melanom nebo metastázy v nehtovém lůžku. Hlavní diferenciální diagnózou jsou glomus tumory (bolest) a subunguální krvácení (trauma).
4. Mnohočetné pruhy, obvykle nesouvisející s neoplazií ( viz tabulka.1 a 2).

Ani šířka proužku, ani hloubka zabarvení podélné melanonychie nemohou s jistotou vyloučit melanom

Jiné klinické příznaky

Hutchinsonovo znamení

Šíření pigmentace z matrix do perionychia lze považovat za pomocnou, nikoli však za patognomickou známku subungválního melanomu. Absence Hutchinsonova příznaku nevylučuje melanom.

Hutchinsonovo znamení je známkou progresivního procesu

Intenzivně pigmentovaný podélný pruh může být mylně vnímán jako pigmentace kutikuly a proximálního nehtového žlábku umístěného nad ní (pseudo-Hutchinsonův příznak), protože obě struktury jsou relativně průhledné ( viz obr. 1).

V tomto případě může pomoci důkladné, v případě potřeby dermoskopické vyšetření. Podívejme se na další napodobující příznaky:

• periunguální pigmentace u Laugier-Hunzikerova syndromu (longitudinální melanonychie + skvrnitá pigmentace úst a rtů),
• relaps po odstranění nebuněčného névu v oblasti nehtů,
• podélná melanonychie + periunguální hyperpigmentace po radioterapii;
• nezdravá strava
• vzhled v souvislosti s léčbou minocyklinem.

Algoritmus pro identifikaci nehtového melanomu

Sestavili Levit et al. algoritmus, po příslušné úpravě zohledňující charakteristiky nehtového melanomu, může být použit v diagnostice tmavé nehty. Zde je algoritmus:

A = věk (věk): starší věk(50-70 let);
B = pigmentovaný pás: pásková pigmentace jako nejčastější forma projevu (hnědočerná, 3 mm široká, nezřetelné, nepravidelné okraje); C = Změna: nedávná rychlá změna šířky a/nebo morfologie nehtové ploténky;

D = zapojení jedné číslice: nejběžnější palec ruce, za nimi ve frekvenci následuje palec u nohy a poté ukazováček;

E = Extenze: rozšíření pigmentu do perionychia (Hutchinsonův příznak);
F = Rodinná anamnéza (melanom, syndrom dysplastického névu).

Další diagnostická opatření

Dermatoskopie

Zde je třeba odkázat na článek Hänssle et al. . Obecně melanom nehtového orgánu obvykle vykazuje následující dermoskopické příznaky: hnědá barva báze, asymetrické podélné linie (v barvě, vzdálenosti, tloušťce, rovnoběžnosti), dále oblasti načervenalé, nahnědlé nebo šedé až černé barvy s různými diferenciálními strukturami (asymetrie s černými tečkami a hrudkami, nespecifické cévy).

Biopsie

V literatuře jsou indikace k biopsii interpretovány různě. Všichni autoři jsou jednotní v potřebě biopsie nehtové matrix, pokud není možné určit příčinu longitudinální melanonychie jinými prostředky. Haneke a Baran se domnívají, že biopsie je indikována ve všech případech získané longitudinální melanonychie u dospělých. Na jedné straně je při biopsii nutné získat dostatečné množství reprezentativní tkáně a na druhé straně minimalizovat riziko pooperační dystrofie nehtu. V každém případě musí být pacient informován o souvisejících rizicích. Pokud je to možné, poškození by mělo být zcela odstraněno. Určeno pro tento účel různé techniky. Konečné rozhodnutí je určeno řadou kritérií:

• pravděpodobnost výskytu subungválního melanomu;
• minimalizace rizika pooperační dystrofie nehtů;
• lokalizace proužku na nehtové ploténce (laterální/mediální);
• šířka pásu;
• lokalizace tvorby pigmentu v matrici (proximální nebo distální).

Přehled Jellinekova algoritmu (, rýže.16 ).

• V diferenciální diagnostice tmavě černohnědé pigmentace nehtů (melanonychie) je nejprve vyloučena (nebo potvrzena) hlavní a nejnebezpečnější diagnóza, melanom nehtového aparátu.
• Kritéria pro malignitu procesu jsou náhlý nástup pigmentace, rychlé rozšíření nebo zesílení pigmentace již existujícího pruhu, dystrofie nehtu, rozdíly v barvě při dermoskopické vizualizaci a rozšíření podélné rýhy v zachovalé části nehtu (destrukce struktury nehtového lůžka), při dermatoskopii - rozdíly v barvě a rozdílné struktuře ve zničených částech nehtu, nezhojení antimykotické léčby, narůstající destrukce nehtové ploténky, nebo výskyt Hutchinsonova příznaku v pokročilém stadiu .
• V případě více stripů jsou přijímána opatření na základě sledování dynamiky (vysazení léků, které mohou tyto jevy způsobit, antimikrobiální opatření, je-li to nutné).
• Pokud nelze určit příčinu podélné melanonychie, provede se biopsie nehtové matrice.

Publikováno:
Hautarzt 2014 65:282-290
DOI:10.1007/s00105-013-2702-2
Online publikace: 11. dubna 2014
Springer Publishing House, Berlín, Heidelberg 2014 (Zveřejněno se svolením autora a vydavatele)​

• Při odběru řezů nehtů pro houbovou mikroskopii a kultivaci byste měli vždy vyšetřovat plísňové infekce nehtů. Upozorňujeme, že negativní mykologické vyšetření nehtových řezů nevylučuje onychomykózu.
• Hyperpigmentace kolem nehtu by měla vždy ukazovat na maligní melanom a tyto pacienty byste měli odeslat ke specialistům.
• Chronické "periungvální bradavice" mohou být verukózním typem spinocelulárního karcinomu kůže. Pacienty s tímto problémem byste měli odeslat ke specialistům, protože tito pacienti mohou vyžadovat urgentní biopsii.
• Vzácně se chronická paronychie vyvine kvůli základnímu malignímu kožnímu onemocnění. I takové pacienty byste měli odeslat ke specialistům.

Plísňové onemocnění nehtů představuje až 50 % všech hlášených onemocnění nehtů a postihuje v kterémkoli okamžiku 2 % až 13 % populace v Evropě a Severní Americe.

Přítomnost několika klinických příznaků umožňuje podezření na onychomykózu:

• Skvrny nebo pruhy na nehtech, od bílo-žluté po oranžovo-hnědou
• onycholýza (odděluje se nehtová ploténka od nehtového lůžka)
• Subunguální detritus
• Zahuštění nehtové ploténky

V ideálním případě byste měli potvrdit klinické podezření pomocí pozitivní houbové mikroskopie nebo kultivace. Před zahájením léčby byste měli vždy odebrat vzorky materiálu. Upozorňujeme, že negativní mikroskopické a kultivační údaje ne vždy zcela vylučují diagnózu onychomykózy.

Onychomykóza vás může predisponovat k dalším infekcím, jako je paronychie, atletická noha nebo celulitida, například u lidí s cukrovkou.

Paronychie

Paronychie je jednou z nejčastějších infekcí rukou. Vyvíjí se, když se izolace mezi drážkou nehtu a nehtovou ploténkou poruší, což umožní mikroorganismům proniknout a poškodit se. Akutní paronychie se obvykle vyvíjí v důsledku Staphylococcus aureus. Chronická paronychie se vyvíjí v důsledku několika různých mikroorganismů. Často se jedná především o směs kvasinek a bakterií Candida sp. a gramnegativní bakterie.

Mezi další spouštěče patří kontakt s dráždivými látkami a chronické vystavení vodě. Je důležité si uvědomit, že kožní metastatický karcinom, subungvální maligní melanom a spinocelulární karcinom se mohou někdy projevovat jako chronická paronychie.

Akutní paronychie se většinou léčí antibiotiky, někdy se zavádí chirurgický drén. Chronická paronychie se nejlépe léčí vyhýbáním se kontaktu se spouštěči (například mytím nádobí). Užívání topických steroidů a antifungálních léků lokálně nebo perorálně může také pomoci. Někdy má operace nehtů výhodu v odstranění proximální rýhy nehtu.

Podélná melanonychie (pigmentovaný pruh nehtů)

Mezi možné příčiny podélné melanonychie patří:

• Fyziologické (například rasové varianty)
• Výsledek zranění
• Benigní nevus na nehtové matrici
• Addisonova nemoc
• HIV, léčba zidovudinem
• Busulfan, cyklofosfamid
• Laugier-Hunzikerův syndrom (s pihami na rtech, ústech a rukou)
• Maligní melanom

Jedním z hlavních problémů je rozhodnutí provést biopsii nehtu, aby se zjistila abnormální pigmentace pod nehtem. Mnoho lékařů se zdráhá provést biopsii nehtové matrice kvůli riziku nevratné degenerace nehtu.

Bez biopsie však zhoubný melanom nevyloučíte, proto je důležité tento zákrok považovat za naprosto nezbytný. Tento postup musí být excizní a je lepší než biopsie jehlou.

Prvním screeningovým krokem je určení povahy pigmentace (melanocytární nebo nemelanocytární). To lze snadno určit pomocí dermatoskopie. U melanocytárních lézí (jako je névus nebo maligní melanom) se melanin nachází v buněčných inkluzích. U nemelanocytárních lézí (jako jsou plísňové infekce nebo krvácení) je pigment distribuován rovnoměrně.

Potřeba biopsie (s následným doporučením ke specialistovi) by měla být zvážena, pokud:

• Vidíte při dermatoskopii abnormality?
• Izolovaný pigmentový pás se vyvíjí u pacientů po 40 letech (maligní melanom se zřídka vyskytuje před pubertou)
• Nový pigmentový pás se rychle objeví u lidí se světlou pletí v jakémkoli věku
• Pigmentace nehtů vzniká náhle na dříve normální nehtové ploténce
• Objeví se pigmentace, která náhle ztmavne, ztmavne, je velká nebo nerovnoměrná nebo je široká více než 3 mm
• Existuje nevysvětlitelná získaná pigmentace palce, ukazováčku nebo palce nohy
• Pigmentace po poranění prstu, v místě, kde vyloučíte subungvální hematom
• Dochází ke zničení nebo prasknutí nehtové ploténky
• Jakékoli získané léze se vyskytují u pacientů s osobní nebo silnou rodinnou anamnézou maligního melanomu
• Stávající periunguální pigmentace (Hutchinsonovo znamení)

Vezměte prosím na vědomí, že britská klinická doporučení od NICE doporučují, aby byli pacienti odesláni ke specialistům s použitím doporučení pro podezření na rakovinu (k návštěvě specialisty do 2 týdnů), pokud je při dermatoskopii podezření na maligní melanom.

Nehtové známky systémových poruch

Výsledky fyzikálního vyšetření	Doprovodné nemoci
Ztluštění prstů („paličky“)	Zánětlivá onemocnění střev, rakovina plic, azbestóza, jaterní cirhóza, vrozená srdeční choroba, atrioventrikulární malformace, Gravesova choroba
onycholýza	Psoriáza, infekce, hypertyreóza, sarkoidóza, trauma, onemocnění pojivové tkáně
Vředy	Psoriáza, Reiterův syndrom, pigmentová inkontinence, fokální plešatost
Koilonychia	Anémie z nedostatku železa, hemachromatóza, Raynaudův fenomén, systémový lupus erythematodes, trauma, syndrom, dědičná onychoartróza
Bo linky	Jakákoli závažná onemocnění, která narušují růst nehtů, Raynaudův fenomén, pemfigus, trauma
Bílé nehty	Jaterní selhání, diabetes mellitus, srdeční selhání, hypertyreóza, malnutrice
Žluté nehty	Bronchiektázie, pleurální výpotek, tuberkulóza, sinusitida, lymfedém, imunodeficience, revmatoidní onemocnění, nefrotický syndrom, tyreoiditida, Raynaudův fenomén
Modrá drážka na nehty	Hepatolentikulární degenerace (Wilsonova choroba), otrava stříbrem, léčba chinakrinem
Plochá plešatost, vitiligo, atopický ekzém, psoriáza,
Subunguální krvácení	Trauma, infekční endokarditida, systémový lupus erythematodes, revmatoidní onemocnění, peptický vřed, maligní onemocnění, léčba perorálními kontraceptivy, těhotenství, psoriáza
Periungvální fibrom	Tuberózní skleróza, trauma (častěji, pokud jsou izolované). Pokud uvidíte pacienta s periunguálním fibromem a hypopigmentovanými skvrnami, zvažte tuberózní sklerózu-periunguální fibrom; Vyskytuje se u 50 % pacientů s tuberózní sklerózou, obvykle v pubertě

Palikování je ztluštění měkké tkáně pod proximální nehtovou ploténkou, které způsobuje rozšíření špičky prstu. Příčina ztluštění prstů je stále špatně pochopena, ale existuje řada dobře definovaných asociací, jako je rakovina plic.

K onycholýze dochází, když se nehtová ploténka oddělí od nehtového lůžka. Vředy jsou přesné prohlubně na nehtové ploténce. Kluby a vředy jsou běžnými příznaky psoriázy, ale vyskytují se i u jiných stavů.

Koilonychia je kombinací příčných a podélných konkávních nehtů (lžícovitého tvaru). Tento příznak se může normálně objevit u novorozenců a je klasicky spojen s anémií z nedostatku železa. Beauovy linie jsou příčné prohlubně v nehtu, které obvykle ukazují na špatný růst nehtu.

Nehty mohou zbělat (leukonychie) nebo žloutnout v důsledku různých základních onemocnění. Pokud je nehet normální, pak je nehtová dírka bledá, má půlkruhový tvar a je proximální složkou nehtu. Otvor na nehty může mít modrý odstín, například u Wilsonovy choroby.

S věkem se mohou na nehtech objevit podélné vyvýšeniny. Pokud se nehty stanou křehkými, s nerovnou nehtovou ploténkou, jedná se o trachonychii. Je spojena s určitým počtem imunologických dermatóz.

Krvácení na bázi nehtů se vyskytuje v důsledku kapilárního prosakování do epidermálních hřebenů, což má za následek tvorbu červených nebo hnědých podélných čar na nehtech. Pokud má pacient , nejpravděpodobnější příčinou je trauma.

Stejně tak trauma může způsobit tvorbu nodulárních nádorů měkkých tkání v blízkosti nehtu (periunguální fibrom). Ale mladí s ostatními typické znaky(jako hypomelanotické skvrny v 90 %) je třeba zvážit diagnózu tuberózní sklerózy.

Melanonychie je patologie, která vede k ukládání melaninového pigmentu v nehtové ploténce. Černé popř hnědé skvrny nebo pruhy. Ve většině případů není melanonychie nezávislé onemocnění, ale důsledek nějakého druhu onemocnění, včetně něčeho tak závažného, ​​jako je melanom.

Podélná melanonychie je poměrně často pozorována u zástupců černošské rasy. Při provádění studií ve Spojených státech byly tedy známky melanonychie nalezeny u 77 % černošské populace ve věku nad 20 let. A ve starší věkové skupině (nad 50 let) se melanonychie v různé míře závažnosti vyskytuje téměř u všech Afroameričanů. Kromě toho je melanonychie běžná také u původních obyvatel Asie, například v Japonsku je její prevalence 10–20 % ve starší věkové skupině.

Ale mezi bělochy je melanonychie extrémně vzácná, na rozdíl od problému, a vždy slouží jako známka nějaké nemoci.

Důvody pro rozvoj onemocnění

Existuje mnoho důvodů, proč může nehet změnit barvu a mít na něm černé pruhy.

1. Někdy dochází k exogennímu zbarvení nehtové ploténky způsobené vnějšími faktory. Například kontakt s roztokem manganistanu draselného, ​​dusitanu stříbrného a dalších barviv. V tomto případě je nutné vyhnout se přímému kontaktu s barvivem a jak nehet roste, barva bledne.
2. Plísňová infekce nehtu. Někdy je příčinou vývoje melanonychie.
3. Pokud se v matrix (bázi) nehtu začne vyvíjet podélná melanonychie, může se změnit barva nehtu v důsledku zvýšené produkce melaninu nebo celkového zvýšení počtu melanocytů.
4. Rozvoj longitudinální melanonychie může být usnadněn chronickým traumatem nehtové ploténky. Tento jev je zvláště často pozorován na nehty na nohou, když jsou stlačeny botami.
5. Melanonychie může být spuštěna jakýmkoli zánětlivým onemocněním, pokud je do procesu zapojen i nehtový aparát. Mezi nemoci, během kterých se může vyvinout melanonychie, patří amyloidóza, omezeně. U těchto onemocnění jsou však změny barvy nehtů pozorovány poměrně zřídka.
6. Mnohem častěji je příčinou longitudinální melanonychie vzdělání. Tato benigní formace je detekována u 12 % dospělých pacientů a přibližně poloviny dětí, které mají na nehtech tmavé pruhy.
7. Melanonychie může být způsobena užíváním některých léků. Tato reakce může být způsobena užíváním antimalariků a chemoterapeutických léků.

Pacienti s melanonychií by měli být vyšetřeni na subungvální melanom. Toto zhoubné onemocnění je sedmou nejčastější příčinou tmavých pruhů na nehtech.

Je třeba říci, že subungvální melanom je považován za poměrně vzácný typ rakoviny. Procento případů se pohybuje od 0,7 do 3,5 % všech případů zjištěného melanomu.

Klinický obraz

Lineární melanonychie vypadá jako tmavý podélný pruh na nehtu. Takový pruh lze pozorovat na jednom prstu nebo na několika. Odstín pruhu se může výrazně lišit od světle hnědé až po modročernou. Šířka pruhu v podélné melanonychii zpravidla nepřesahuje 4 mm, hranice formace jsou jasně definovány.

Pokud je příznakem podélná melanonychie, pak se na nehtech nejčastěji tvoří tmavé pruhy. Navíc je první (palec) prst postižen častěji než ostatní. Na nohou se subungvální melanom vyvíjí méně často, ale i v tomto případě malignita nejčastěji se vyskytuje na palci.

Důležité! Subungvální melanom se obvykle rozvíjí po 55. roce života. Muži i ženy onemocní stejně často.

Diagnostické metody

Důležité! Všichni dospělí pacienti, kteří konzultují s lékařem výskyt tmavých pruhů nebo skvrn na nehtech, by měli být odesláni k vyšetření na subungvální melanom.

Diagnostické příznaky, které mohou naznačovat, že lineární melanonychie je známkou melanomu:

1. Umístění. Melanom může být indikován lokalizací melanonychie na nehtech palce a také na druhém a třetím prstu. Toto znamení však není kategorické, melanom se může vyvinout i na jiných prstech rukou, včetně prstů na nohou.
2. Stáří. Vrchol výskytu subungválního melanomu nastává ve věku 55–65 let.
3. Etnicita pacienta. Podélná melanonychie je často pozorována u lidí s tmavou pletí, ale pro bělochy je tato patologie netypická a často je známkou melanomu.
4. Barva melanonychia. U melanomu je barva útvaru černá nebo hnědá a šířka pruhu je obvykle větší než 3 mm. Může se také vyvíjet paralelně.
5. Změna barvy lineární melanonychie v průběhu času.
6. Šíření pigmentace do nehtových záhybů.
7. Osobní nebo rodinná anamnéza melanomu.

Základem diagnózy však zůstává biopsie tkáně nehtové matrix. Tento postup je povinný pro pacienty s Světlá barva kůže, ve které se na nehtu nachází jediný tmavý pruh. Černošští pacienti, kteří mají mnohočetnou melanonychii, vyžadují pouze pravidelné sledování.
Důležité! K provedení studie se provádí třímilimetrová trepanová biopsie v nejtmavší části proužku umístěného v hranicích nehtové matrice.
U hematomu se tmavá oblast pohybuje, ale u melanonychie ne.

Je nutné odlišit podélnou melanonychii od melanonychie vzniklé v důsledku poranění. Hlavní rozdíl je v tom, že u hematomu se tmavá oblast pohybuje s růstem nehtu. K potvrzení diagnózy může být provedena punkce nehtu, aby se zjistilo složení podložního nehtového lůžka.

K vyloučení houbové povahy změn barvy nehtů se provádějí laboratorní testy.

Léčba

Volba léčebného režimu závisí na příčině, která způsobila výskyt podélné melanonychie. Pokud je onemocnění benigní, není nutná žádná terapie. Pokud jsou změny barvy nehtů způsobeny houbovou infekcí, je předepsána specifická antimykotická terapie.

Pokud je podélná melanonychie známkou subunguální nebo, pak se léčebný režim volí v závislosti na rozsahu procesu.

Pokud nejsou zjištěny metastázy do lymfatických uzlin a vnitřních orgánů, je předepsáno odstranění distální falangy prstu, na kterém je detekován maligní novotvar. V případě, že se proces dále rozšířil, je indikováno odstranění celého prstu a při přítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách se navíc provádí regionální lymfadenektomie.

Prognóza a prevence

Prevence výskytu lineární melanonychie nebyla vyvinuta. Prognóza závisí na důvodu, který způsobil vzhled tmavých pruhů na nehtech. S benigní povahou melanonychie je prognóza příznivá. Pokud je příčinou melanonychie subunguální melanom, prognóza se komplikuje, zvláště pokud nádor metastázoval.

Shari R. Lipner, odborný asistent dermatologie, Dermatologické oddělení, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA Richard K. Sher - klinický profesor dermatologie, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA.

Linky na nehtech jsou častým příznakem. Důkladné vyšetření nehtů na rukou a nohou je nedílnou součástí kompletního fyzikálního vyšetření. Pochopení základů anatomie nehtů a znalost hlavních typů nehtových linií umožňuje lékaři diagnostikovat a léčit onemocnění nehtů a rozpoznat hlavní systémová onemocnění, protože každý typ linie má specifickou diferenciální diagnostiku. Autoři přehledu berou v úvahu leukonychii (bílé čáry), podélnou melanonychii (hnědočerné čáry), podélnou erytronychii (červené čáry) a příčné Beauovy čáry.

Klíčové body:

Příčné bílé linie nehtů nebo Miesovy linie jsou spojeny s akutním systémovým stresem, jako je akutní selhání ledvin, srdeční selhání, ulcerózní kolitida, rakovina prsu, infekce (spalničky, tuberkulóza) a systémový lupus erythematodes, stejně jako expozice toxickým kovům, jako je např. thalium.

Pravá leukonychie se objevuje v důsledku patologické keratinizace matrice, což vede k výskytu bílých skvrn, které tlakem nezmizí. Falešná leukonychie se projevuje jako bílé pruhy v důsledku abnormální vaskularizace nehtového lůžka, které tlakem mizí.

Hnědočerné linie nehtů mohou indikovat posttraumatický hematom, bakteriální, plísňové nebo virové infekce; reakce na léky; endokrinní poruchy; exogenní pigmentace; nadměrná syntéza melaninu v matrix, névy nebo melanom.

Anatomie nehtů

Základní znalost anatomie nehtů je nezbytná pro pochopení původu onemocnění nehtů a základních patologických stavů.

Nehet se skládá z matrice, kutikuly, nehtového záhybu, nehtové ploténky a nehtového lůžka. Matrice se rozprostírá od proximálního záhybu nehtu ke srpkovitému úhlu (tj. lunula) a je zodpovědná za výrobu nehtové ploténky. Nehtové lůžko leží pod nehtovou ploténkou na horní části falangy a sahá od lunuly k volnému okraji nehtu; bohaté prokrvení mu dodává načervenalou barvu.

Nehty rostou pomalu, a to je třeba mít při prohlídce na paměti. Trvá nejméně 6 měsíců, než nehet doroste, a nehtům na nohou může trvat 12 až 18 měsíců, než znovu dorostou. Proto se defekt v nehtové ploténce může objevit několik měsíců po úrazu nebo stavu.

Základy zkoušky nehtů

Kompletní vyšetření zahrnuje všech 20 jednotek nehtů a periunguálních hřebenů. Pacienti by měli být poučeni, aby odstranili lak ze všech nehtů, protože se jedná o kamufláž dystrofie nebo nemoci nehtů. Fotografie pomáhají dokumentovat změny v čase.

Leukonychie

Leukonychie se dělí na pravdivé a nepravdivé v závislosti na tom, kde se proces nachází v matrici nebo v nehtovém lůžku.

Pravá leukonychie vzniká jako následek patologické keratinizace matrix, následkem parakeratózy má nehtová ploténka při vyšetření neprůhledný vzhled. Bílé skvrny tlakem nezmizí a s růstem nehtu se pohybují distálně, jak potvrdila série fotografií při dalších návštěvách. Falešná leukonychie je porušením vaskularizace nehtového lůžka, která mění průhlednost nehtové ploténky. „Bělost“ mizí tlakem, nehýbe se s růstem nehtů a při dalších návštěvách pravděpodobně nebude na fotografiích pozorována žádná změna.

Pravá leukonychie

Pruhovaná leukonychie je podtypem pravé leukonychie, která se vyznačuje příčnými nebo podélnými pruhy. Příčina je nejčastěji spojena s mikrotraumatem, například v důsledku manikúry. Linky způsobené zraněním jsou znatelnější ve střední části nehtové ploténky; Obvykle obcházejí strany nehtu a leží rovnoběžně s proximálním okrajem nehtového záhybu.

Onychomykóza

Bílé podélné pruhy lze také považovat za onychomykózu, na plísňové infekce Nehty tvoří až 50 % všech případů onemocnění nehtů. Infekce se může projevovat jako nepravidelné, husté podélné bílé nebo nažloutlé pruhy nebo „hroty“ na nehtové ploténce s hyperkeratózou, nazývanou dermatofytomy (obrázek 1).

Při podezření na plísňovou infekci se subunguální materiál obarví hydroxidem draselným, který se pak vyšetří přímou mikroskopií. Případně lékař ponoří část nehtové ploténky do 10% pufrovaného formalínového roztoku a poté ji obarví, aby zjistil, zda se jedná o plísňovou infekci. Mikroskopické vyšetření dermatofytomu odhalí hustou masu dermatofytních hyf.

Lékař může hrát důležitou roli v diagnostice, protože klinické příznaky naznačující dermatofytom jsou spojeny se špatnou odpovědí na antimykotiku.

Genodermatózy

Bílé podélné pruhy mohou být také známkou vzácných autozomálně dominantních genodermatóz, jako je Hailey-Haileyova choroba (mutace genu ATP2A2) a Darierova choroba (mutace genu ATP2C1). Pacienti s Hailey-Haileyho nemocí mohou mít nehty s několika rovnoběžnými podélnými bílými pruhy různé šířky, které se objevují na lunule a nejvíce jsou patrné na palcích. Tito pacienti mají také pravidelné puchýřnaté vyrážky na kůži. axilární oblast, krk a oblast pupku.

Pacienti s Darierovou chorobou mohou mít nehty se střídajícími se červenými a bílými podélnými čarami a také klínovitou distální subunguální keratózu doprovázenou vtlačením nebo rozštěpem. Tyto změny nehtů jsou zaznamenány u 92–95 % pacientů s Darierovou chorobou. Pacienti mají typicky hyperkeratotické papuly a plaky převážně v seboroické a palmoplantární oblasti, stejně jako riziko sekundárních infekcí a zápach z úst. Poznatky o charakteristických známkách poškození nehtů u těchto onemocnění vedou k rychlejší diagnostice a léčbě.

Mies Lines

Miesovy linie jsou příčné bílé linky na nehtech. Jsou to 1 - 2 mm široké horizontální rovnoběžné bílé pruhy, které se klenou po šířce nehtové ploténky a obvykle postihují všechny nehty. Jsou vzácné a nejčastěji spojené s otravou arsenem. Mohou být také použity k určení načasování otravy, protože se obvykle objevují 2 měsíce po počáteční otravě.

Mies linky takyjsou spojeny s akutním systémovým stresem, jako je akutní selhání ledvin, srdeční selhání, ulcerózní kolitida, rakovina prsu, infekce (spalničky, tuberkulóza) a systémový lupus erythematodes, stejně jako expozice toxickým kovům, jako je thalium.

Falešná leukonychie

Falešná leukonychie může lékaře upozornit na přítomnost systémových onemocnění, infekcí, vedlejší efekty drogové a nutriční nedostatky. Falešná leukonychie zahrnuje Muhrkeho linie, polonehty a Terryho nehty.

linky Mührke - párové bílé příčné pruhy, které se klenou po šířce nehtového lůžka a jsou rovnoběžné s lunulou. Poprvé byly popsány u pacientů s těžkou hypoalbuminémií, z nichž někteří měli také nefrotický syndrom, který odezněl s normalizací hladin sérového albuminu. Muhrkeho linie jsou také pozorovány u pacientů s onemocněním jater, podvýživou, chemoterapií, transplantací orgánů, infekcí HIV a syndromem získané imunodeficience. Čáry jsou také spojeny s obdobími metabolického stresu, to znamená, kdy se snižuje schopnost těla syntetizovat bílkoviny.

"Half" nebo Lindsay nehty - jedná se o nehty, u kterých je proximální část bílá a distální část růžová nebo červenohnědá (obr. 2). Původně byly popsány u pacientů s chronická onemocnění ledvina a je překvapivé, že vymizí po transplantaci ledviny, ale ne hemodialýzou nebo normalizací hemoglobinu a albuminu. "Poloviční" nehty byly popsány také u pacientů s Kawasakiho chorobou, cirhózou jater, Crohnovou chorobou, nedostatkem zinku, pacientů léčených chemoterapií, Behçetovou chorobou a pelagrou. Je třeba je odlišit od Terryho nehtů, které se vyznačují leukonychií zahrnující více než 80 % celkové délky nehtu.

Terryho nehty byly poprvé popsány u pacientů s jaterní cirhózou způsobenou alkoholismem, ale později byly pozorovány u pacientů se srdečním selháním, diabetes mellitus 2. typu, plicní tuberkulózou, reaktivní artritidou, pokročilým věkem, leprou a onemocněním periferních cév.

Podélná melanonychie

Podélná melanonychie je přítomnost černohnědé svislé pruhy na nehtové ploténce. Mohou mít různé příčiny, včetně krve ze zranění; bakteriální, plísňové nebo HIV infekce; léková terapie (např. minocyklin); endokrinní poruchy (Addisonova choroba); exogenní pigmentace nebo nadměrná syntéza melaninu v matrici. Mohou být také známkou benigní pigmentace: lentigo nebo névy a maligní stavy, jako je melanom. (obr. 3)

Kdy mít podezření na melanom?

I když je melanom méně často spojován s hnědočernými svislými liniemi, povědomí o longitudinální melanonychii spojené s melanomem snižuje pravděpodobnost opomenutí diagnózy a zlepšuje výsledek. Navíc je důležité si uvědomit, že zatímco subungvální melanom je častější v 5. a 6. desetiletí života se může objevit v jakémkoli věku, dokonce i u dětí.

Příznaky a příznaky, které vyvolávají podezření na subungvální melanom:

Osobní nebo rodinná anamnéza melanomu

„Vysoce rizikové“ postižení prstů (palec, ukazováček, palec u nohy), ačkoli melanom se může objevit na jakémkoli nehtu.

Jakákoli nová vertikální hnědočerná pigmentace u pacientů se světlou pletí

Postižený je pouze jeden nehet: Postižení více než jednoho nehtu se vyskytuje u lidí s tmavá kůže a téměř u všech pacientů tmavé pleti s longitudinální melanonychií ve věku 50 a více let.

Změny v liniích, jako je ztmavnutí, rozšíření a krvácení

Šířka pásu přesahující 6 mm

Linka je širší v proximální části ve srovnání s částí distální

Nerovnoměrná barva čáry

Rozmazané boční okraje

S pigmentací nehtové ploténky (Hutchinsonův příznak, reprezentující subungvální melanom) dystrofie nehtové ploténky, krvácení, ulcerace.

Ačkoli tyto příznaky mohou pomoci odlišit benigní a maligní příčiny, samotné klinické vyšetření neposkytuje definitivní diagnózu. Opožděná diagnóza melanomu nese vysokou úmrtnost; Lékař může usnadnit včasnou diagnózu rozpoznáním rizikových faktorů a odesláním pacienta k dermatologovi k dalšímu vyšetření pomocí biopsie.

Podélná erytronychie

Podélná erytronychie – přítomnost jednoho nebo více lineárních červených pruhů na nehtu, zahrnujících pouze jeden nehet nebo více než jeden nehet. Lokalizovaná forma je obvykle způsobena neoplastickým procesem, zatímco postižení více než jednoho nehtu může indikovat lokální nebo systémové onemocnění.

Obecná charakteristika při kontrole

Klinické vyšetření odhalí jeden nebo více lineárních, růžovo-červených pruhů táhnoucích se od proximálního nehtového záhybu k distálnímu volnému okraji nehtové ploténky (obrázek 4). Šířka proužku se obvykle pohybuje od 1 mm do 3 mm. Dalšími projevy mohou být petechiální krvácení v červeném pruhu, translucentní distální matrix, distální rozštěp ve tvaru V, onycholýza nehtové ploténky a subunguální hyperkeratóza. Tyto rysy mohou být viditelné pouhým okem, ale lépe je lze vidět pomocí lupy nebo dermatoskopu.

Lokalizovaná podélná erytronychie je obvykle pozorována u jedinců středního věku a je nejčastější na palci a ukazováček. To může být asymptomatické nebo doprovázené bolestí nebo obavami pacienta z rozštěpení nehtové ploténky.

Nádor

Intenzivní pulzující bolest s citlivostí na chlad a citlivost při palpaci jsou příznaky glomus tumoru. Nezhoubný novotvar, který vychází z neuromyoarteriálního těla glomu. Glomus se nachází po celém těle, ale ve vyšší koncentraci jsou na rukou, zejména pod nehty, a regulují prokrvení kůže. Proto je nehet nejčastějším místem pro tento nádor. Charakteristický rys subunguální glomus tumor manifestace bolesti po přesném prohmatání, při podezření na tumor (pozitivní příznak). Glomus tumor postihuje pouze jeden nehet, s neurofibromatózou 1. typu je spojeno více tumorů.

Jiné příčiny lokalizované erytronychie

Onychopapilom, benigní idiopatický nádor, je nejčastější příčinou lokalizované podélné erytronychie. Na rozdíl od glomus tumoru je obvykle asymptomatická. Existují i ​​další méně časté příčiny: subungvální bradavice, verukózní dyskeratom, benigní cévní proliferace, léze jediného nehtu v lichen planus, hemiplegie a pooperační jizvy v oblasti matrix. V některých případech jsou linie idiopatické.

Maligní onemocnění se mohou také objevit jako lokalizovaná podélná erytronychie, včetně invazivního spinocelulárního karcinomu, spinocelulárního karcinomuvsitu(Bowenova choroba) a méně často amelanotický melanom, maligní melanom a bazaliom. Spinocelulární karcinom se nejčastěji vyskytuje v 5. dekádě života a je nejčastěji charakterizován lokalizovanou podélnou erytronychií. Klinicky se také projevuje dystrofií nehtů, jako je distální subunguální hyperkeratóza a onycholýza

Pacienti s asymptomatickou, stabilní lokalizovanou podélnou erytronychií by měli být sledováni dynamicky pomocí fotografií a měření. Jakákoli nová léze nebo změna existující léze by však měla přimět specialistu, aby poslal pacienta k dermatologovi na biopsii.

Mnohočetná erytronychie.

Mnohočetná podélná erytronychie se obvykle vyskytuje u dospělých na více nehtech a může být detekována v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti příznaků (např. bolest, štěpení) nebo může být náhodným nálezem lékaře. Často jsou spojeny se systémovým onemocněním, nejčastěji lichen planus a Darierovou chorobou. Lichen planus je papuloskvamózní kožní onemocnění postihující nehty u 10 % pacientů a trvalou dystrofii nehtů u 4 %. Obecný pohled nehty mají obvykle ztenčení, podélné rýhy a trhliny a zjizvení tkáně nehtové matrice, což vede k vytvoření nehtového pterygia. Typickými znaky jsou také lineární červené čáry. Pacienti s Darierovou chorobou mají na několika nehtech střídající se červené a bílé lineární pruhy.

Méně často je mnohočetná podélná erytronychie spojena s primární a systémovou amyloidózou, hemiplegií, reakcí štěpu proti hostiteli, epidermolysis bullosa, akantolytickým dyskeratotickým epidermálním névem, Hopfovou akrokeratózou verrucosa, pseudobulbárním syndromem nebo jde o idiopatickou erytronychii.

Bo linky

Boovy linie jsou v klinické praxi běžným nálezem. Nejsou to pravé linie, ale jsou to příčné linie na nehtové ploténce, které vznikají v důsledku dočasné inhibice růstu nehtu v matrix, ke které může dojít při akutním nebo chronickém procesu, nebo systémovém onemocnění (obr. 5).

Událostí predisponující k výskytu Beauových linií může být lokální trauma nebo paronychie, účinek chemoterapeutických cytostatických činidel na matrici nebo náhlý nástup systémového onemocnění. Čáry jsou také spojovány s revmatismem, malárií, pemfigem, Raynaudovou chorobou a infarktem myokardu, stejně jako po hlubinném potápění. Délka Boových linií od proximálního nehtového záhybu pomáhá odhadnout trvání akutního procesu, průměr nehtů na rukou je 3 mm za měsíc a 1 mm za měsíc na nehtech nohou.

Subungvální melanom tvoří přibližně 4 % z celkového počtu nádorů. V tomto případě je frekvence poškození prstů na rukou a nohou stejná. Řada odborníků se domnívá, že k melanomu je nejvíce náchylný palec. Charakteristický znak– ztmavnutí nehtu v blízkosti nehtového lůžka. Dále se objeví nádor, který začne nehet ničit. Uvolňuje se krvavá tekutina a hnis.

Asi 20 % prezentovaného typu melanomu je nepigmentovaných. To znamená, že obsahují málo nebo žádný melanin.

Podélná melanonychie je detekována u jedinců s tmavou dermis: téměř u všech Afroameričanů starších 50 let a u 77 % Afroameričanů starších 20 let. Podélná forma se mimo jiné vyskytuje u 15 % Japonců. To je také běžné mezi Latinos. U bílých Evropanů se vyskytuje pouze v 1 % případů. Melanom je 7. nejčastější příčinou rakoviny!

Další funkce

V časném stádiu se subungvální melanom podobá panarice, paronychii nebo subungválnímu hematomu. To ztěžuje její diagnostiku. Většina pacientů je přijímána na kliniky s metastázami. V pokročilém stádiu melanom nehtu připomíná houbovitý nádor s ulceracemi.

Barva útvaru je modročervená, jsou tmavé inkluze. V některých případech nádor připomíná granulační hmotu. Vývoj onemocnění probíhá různými způsoby: může být pomalý s lymfogenními metastázami nebo mít agresivní průběh s rychlým šířením.

Diagnostické metody

Jako diagnóza se používá biopsie. Umožňuje přesně identifikovat příčinu pigmentace nehtů. Pacienti, kteří mají podélnou melanonychii na několika nehtech, by měli být sledováni lékařem. U jedinců se světlou dermis a jedním tmavým pruhem na nehtu by měla být provedena biopsie. Používá se metoda 3 mm trepanobiopsie nejtmavší oblasti pigmentovaného proužku v oblasti nehtové matrice. Při stanovení diagnózy je nutné léze zcela odstranit.

Léčebné metody

• Melanom pod nehtem se v počáteční fázi léčí takto: provádí se disartikulace distální falangy. Někdy je nutné provést amputaci. Pokud jsou v lymfatických uzlinách metastázy, je předepsána regionální lymfadenektomie.
• Pokud se v důsledku melanomu pod nehtem rozšířily metastázy do regionálních lymfatických uzlin, lze použít kombinovanou nebo komplexní léčbu. Pokud je zánětlivý proces indolentní, je nutné se poradit s onkologem.
• Melanom je často zaměňován s melanonychií, ale pigmentační zóna se pohybuje s růstem nehtové ploténky. V v tomto případě typ „proximálního okraje“, který opakuje tvar lunuly. Pokud máte spíše melanom než melanom, léčba není nutná.
• Pokud má melanom vzhled „in situ“, nehtový aparát se odstraní a prst se zachová. V přítomnosti metastázy vnitřních orgánů nebo lymfatických uzlin se používá chemoterapie. Provádí se jak u nás, tak na zahraničních klinikách.

Příčiny

Růst melanomu pod nehtem často pochází z podélného pruhu. Ztmavne, rozšíří se a zakryje váleček na nehty. Hlavním důvodem rozvoje onemocnění je poranění prstů.

Dalším důvodem jsou hematomy a užívání léků, které mají vedlejší účinky.

Důležité! Pokud se objeví nějaký pigmentovaný podélný pruh, měli byste se poradit s odborníkem. Vyloučit melanom pod nehtem je snazší, než jej léčit v konečné fázi.

Seznam patologických procesů kůže, mezi nimiž by měla být nejčastěji prováděna diferenciální diagnostika primárního melanomu kůže

Malformace kůže		Juvenilní melanom (spitz névus) Modrý nevus Halo nevus Dysplastický Nevi
	hemangiom	Cavernózní trombózované hemangiomy
Benigní kožní nádory	Papiplom, keratoakantom, pyogenní granulom (bothryomykom). angio-, dermato- a neurofibrom; různé druhy epiteliom, adenom a cystadenom.
Prekancerózní nádory epidermis	Seboroický keratom, Bowenova choroba
Zhoubné kožní nádory	Spinocelulární karcinom, bazaliom, Kaposiho sarkom, fibro-, leiomyo- a lymfosarkom, primární kožní lymfom, adenokarcinom kožních přívěsků.
Metastázy nádorů jiné histogeneze do kůže	Rakovina plic, jícnu, slinivky břišní, ledvin, žaludku, prsu, vaječníků, melanom.
Dermatovenerologická onemocnění	Plísňová infekce nehtového lůžka prstů (onychomykóza); extrasexuální chancroid.
Traumatické procesy	Subungvální a subepidermální hematomy

Klasifikace onemocnění

Existuje speciální klasifikace, která vám umožňuje popsat subungvální melanom:

• A- jde o věk, vrchol výskytu mezi 5. a 7. rokem života a také název etnických skupin - Američané, Afroameričané, Asiaté, u kterých je nádor nejčastěji pozorován;
• V– toto je barva (černá nebo hnědá) a šířka 3 milimetry;
• S– změna pigmentace nehtového proužku nebo absence takové změny po terapii;
• D- toto je prst jako nejčastější oblast poškození;
• E– jde o rozšíření léze do laterálního nebo proximálního záhybu nehtu;
• F– jedná se o osobní nebo rodinnou anamnézu nádoru.

Lentigivní typ

Subungvální melanom akrálně-lentiginózního typu se častěji vyskytuje u lidí s tmavou kůží, lze jej rozpoznat porovnáním s fotografiemi v lékařských příručkách. Vyskytuje se v polovině případů. Postižené místo je pod nehtem. Starší muži jsou náchylní k rozvoji onemocnění.

Růst je pomalý a nepozorovatelný. Často je nádor objeven náhodou. S ohledem na to začíná léčba v poslední fázi. Po odloupnutí nehtu se odhalí závažná lokalizace nádoru. Melanom je často zaměňován s hematomem nebo bradavicí. Onychomykóza se také maskuje jako nebezpečná nemoc.

Řada afrických ras má pigmentové skvrny, které jsou považovány za prekurzory melanomu. U lidí bílé rasy zůstává hlavní příčinou trauma končetin. Pokud jsou ve falangách prstů krvácení, měli byste se okamžitě poradit s odborníkem!

Projekce přežití

V první fázi je pětiletá míra přežití 74%. Na druhém - 40%. Faktory, které ovlivňují fázi:

• přítomnost ulcerací;
• úroveň invaze podle Clarka;
• závod;
• fázi v době diagnózy.

Je důležité pacienta pravidelně sledovat. Pacient musí neustále informovat o změnách na nehtové ploténce, porovnávat příznaky se znaky na fotografii v lékařských příručkách.

Závěr

Melanom pod nehtem je poměrně častý. Jeho hlavním důvodem je trauma v oblasti. K identifikaci onemocnění se používá biopsie. V některých případech léčba vyžaduje amputaci části nebo celého orgánu. U metastáz do lymfatických uzlin se používá lymfadenektomie.