Боковые желудочки мозга большая цистерна. Что такое цистерны головного мозга? Лечение заболеваний связанных с деформациями
Беременность всегда сопровождают риски, один из которых – патологическое развитие органов плода. Исключить или подтвердить аномалии позволяют специальные исследования. Ультразвук широко используется во время пренатальной диагностики. Оно позволяет увидеть, как развиваются органы плода, и сравнить их параметры с нормальными фетометрическими показателями. Одним наиболее важных является исследование боковых желудочков мозга. О чем говорит их расширение, какие оно может иметь последствия?
Что такое боковые желудочки мозга и за что они отвечают?
В головном мозге плода присутствуют четыре сообщающиеся полости – желудочки, в которых находится спинномозговая жидкость. Пара из них – симметричные боковые, находятся в толще белого вещества. Каждый имеет передний, нижний и задний рог, они связаны с третьим и четвертым желудочком, а через них – со спинномозговым каналом. Жидкость в желудочках защищает мозг от механических воздействий, поддерживает стабильные показатели внутричерепного давления.
Каждый из органов отвечает за образование, накопление ликвора и состоит в единой системе движения спинномозговой жидкости. Ликвор необходим для стабилизации тканей мозга, поддерживает правильный кислотно-щелочной баланс, обеспечивая активность нейронов. Таким образом, главными функциями желудочков головного мозга плода является выработка спинномозговой жидкости и поддержание ее непрерывного движения для активной мозговой деятельности.
Какого размера в норме должны быть боковые желудочки мозга у плода?
Мозговые структуры плода визуализируются уже в ходе второго УЗИ (на сроке 18–21 неделя). Врач оценивает множество показателей, в том числе размеры боковых желудочков мозга и большой цистерны у плода. Средняя величина желудочков – около 6 мм, в норме их размер не должен превышать показателя 10 мм. Основные нормы фетометрических параметров по неделям оценивают по таблице:
| Срок вынашивания, недели | Большая цистерна ГБЦ, мм | Окружность головы, мм | Лобно–затылочный размер, мм | Расстояние от наружного до внутреннего контура костей темени (БПР), мм |
| 17 | 2,1–4,3 | 121–149 | 46–54 | 34–42 |
| 18 | 2,8–4,3 | 131–161 | 49–59 | 37–47 |
| 19 | 2,8–6 | 142–174 | 53–63 | 41–49 |
| 20 | 3–6,2 | 154–186 | 56–68 | 43–53 |
| 21 | 3,2–6,4 | 166–200 | 60–72 | 46–56 |
| 22 | 3,4–6,8 | 177–212 | 64–76 | 48–60 |
| 23 | 3,6–7,2 | 190–224 | 67–81 | 52–64 |
| 24 | 3,9–7,5 | 201–237 | 71–85 | 55–67 |
| 25 | 4,1–7,9 | 214–250 | 73–89 | 58–70 |
| 26 | 4,2–8,2 | 224–262 | 77–93 | 61–73 |
| 27 | 4,4–8,4 | 236–283 | 80–96 | 64–76 |
| 28 | 4,6–8,6 | 245–285 | 83–99 | 70–79 |
| 29 | 4,8–8,8 | 255–295 | 86–102 | 67–82 |
| 30 | 5,0–9,0 | 265–305 | 89–105 | 71–86 |
| 31 | 5,5–9,2 | 273–315 | 93–109 | 73–87 |
| 32 | 5,8–9,4 | 283–325 | 95–113 | 75–89 |
| 33 | 6,0–9,6 | 289–333 | 98–116 | 77–91 |
| 34 | 7,0–9,9 | 293–339 | 101–119 | 79–93 |
| 35 | 7,5–9,9 | 299–345 | 103–121 | 81–95 |
| 36 | 7,5–9,9 | 303–349 | 104–124 | 83–97 |
| 37 | 7,5–9,9 | 307–353 | 106–126 | 85–98 |
| 38 | 7,5–9,9 | 309–357 | 106–128 | 86–100 |
| 39 | 7,5–9,9 | 311–359 | 109–129 | 88–102 |
| 40 | 7,5–9,9 | 312–362 | 110–130 | 89–103 |
Что такое вентрикуломегалия и какой она бывает?
Если по результатам УЗИ на сроке 16–35 недель беременности фиксируется увеличение боковых желудочков до 10–15 мм, и при этом размеры головки ребенка находятся в пределах нормы, сонолог ставит под вопросом вентрикуломегалию. Одного исследования недостаточно для постановки точного диагноза. Изменения оцениваются в динамике, для чего проводятся еще как минимум два УЗИ с промежутком в 2–3 недели. К этой патологии ведут хромосомные аномалии, внутриутробная гипоксия, инфекционные заболевания, которыми переболела мать во время вынашивания.
Вентрикуломегалия бывает изолированной асимметричной (расширение одного желудочка или его рогов без изменений в паренхиме мозга), симметричной (наблюдается в обоих полушариях) или диагностируется в сочетании с другими патологиями развития плода. Патология желудочков делится на три типа:
- легкая – расширение органов составляет 10,1–12 мм, выявляется обычно на 20 неделе и нуждается в контроле до родов;
- умеренная – размер желудочков доходит до 12–15 мм, что ухудшает отток ликвора;
- выраженная – показатели по УЗИ превышают 15 мм, что нарушает функции мозга, негативно сказывается на жизнедеятельности плода.
Если боковые желудочки увеличены до 10,1–15 мм (отклонение от нормативов таблицы на 1–5 мм), диагностируют пограничную вентрикуломегалию. Она может протекать бессимптомно до какого-то момента, но на самом деле свидетельствует о возникновении сложного патологического процесса, который постепенно меняет работу многих важных органов.
Лечение патологии
Во время лечения патологии врач ставит две цели: поиск и устранение причины аномального увеличения органов и нейтрализация его последствий для новорожденного. При легкой изолированной форме, которая не вызвана хромосомными аномалиями, будущей маме показана медикаментозная терапия: прием мочегонных препаратов, витаминов, инъекции лекарств, предотвращающих гипоксию и плацентарную недостаточность. Хороший эффект дает ЛФК (упор делают на мышцы тазового дна). Для предотвращения неврологических изменений в организме малыша будущей маме показаны медикаменты для удержания калия.
В послеродовом периоде грудничкам проводят несколько курсов массажа, направленного на снятие мышечного тонуса, укрепления, устранения неврологических симптомов. Обязателен контроль со стороны невролога в первые недели, месяцы и годы жизни. Тяжелые формы патологии требуют хирургического лечения после рождения младенца. В головном мозге нейрохирурги устанавливают трубку, на которую возложена дренажная функция для поддержания правильного циркулирования спинномозговой жидкости.
Прогноз для ребенка при тяжелой форме, хромосомных аномалиях неблагоприятен.
Медики нередко принимают решение о прерывании беременности вследствие сильного повреждения мозга плода. По этой причине очень важно выявить патологию на сроке 17–25 недель и не допустить ее прогрессирования.
Возможные последствия вентрикуломегалии
Аномальное развитие желудочков может вести к серьезным порокам плода, новорожденного, гибели ребенка. Подобные трагедии являются следствием нарушения оттока спинномозговой жидкости, что мешает развитию и функционированию нервной системы. Патология нередко провоцирует ранние роды, нарушение мозговой деятельности, пороки сердца, инфекции. В тяжелых стадиях недуг заканчивается . Чем раньше происходит подобное изменение, тем хуже прогноз врачей.
Если причиной отклонений стали хромосомные аномалии или отягощенная наследственность, вентрикуломегалия протекает совместно с такими патологиями:
- аномальное соединение сосудов кровеносной и лимфатической системы;
- синдром Патау, Дауна;
- задержка умственных, физических способностей;
- патологии опорно–двигательного аппарата.
Прогнозы легкой и умеренной вентрикуломегалии благоприятны, если патология не сопровождается иными нарушениями нервной системы. Это подтверждают клинические оценки неврологического статуса малышей, которым во внутриутробном развитии был поставлен подобный диагноз. У 82% детей не наблюдается серьезных отклонений, 8% имеют определенные проблемы, а у 10% отмечены грубые нарушения с инвалидизацией. Патология требует постоянно контроля со стороны невролога и своевременной коррекции.
Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Гидроцефалия – это накопление жидкости, подходящей из спинного мозга в головной, в том числе в его желудочки. Этот фактор сопровождается . Данное заболевание может быть вызвано наличием инфекции либо иной причиной. Картина этого проявления следующая: из спинного мозга отходит большое количество жидкости, которое в дальнейшем задерживается в головном мозге. Всего имеется 2 класса этого заболевания:
В случае обычного ультразвука 20-й недели мы не будем искать что-то конкретное, мы исключаем, что у плода неожиданная и неожиданная аномалия. Для этого фундаментально, что у сонографа есть предопределенная схема, которую он использует, чтобы исследовать в регламентированном и тщательном порядке все структуры плода, следуя заранее определенному сценарию. В общих чертах шаги, которые выполняются при изучении плода, следующие.
Определение количества и положения плода или плода внутри материнского живота - важный шаг, позволяющий найти различные структуры плода. Определение подвижности и жизнеспособности плода. Фетальные измерения, чтобы знать время беременности и быть в состоянии определить изменения в росте. Наиболее распространенными мерами являются бипариетальный диаметр, который измеряет расстояние между теменными костями черепа, периметром или окружностью живота и длиной бедренной кости . Каждая из этих мер сравнивается со справочной таблицей в неделях и со средним значением в три раза рассчитано время беременности.
- первичный, полученный в результате врожденных аномалий;
- вторичный, приобретенный еще в утробе при инфицировании плода.
Болезнь классифицируется по следующим направлениям:
- приобретенная патология;
- врожденное заболевание;
- открытая, или сообщающаяся, гидроцефалия;
- закрытая, или окклюзионная, гидроцефалия;
- возникшая вследствие атрофии клеток головного мозга;
- нормотензивная, или нормального давления.
Гидроцефалия головного мозга у плода возникает вследствие множества факторов, но все же в основном это инфекции, попадающие в организм мамы. И чем ранее это происходит, тем хуже для будущего малыша.
Систематическое исследование анатомии плода. Оценка кордной плаценты и амниотической жидкости . Необходимо определить морфологию и введение плаценты, необходимо визуализировать шнур, установить в плаценту и проверить количество амниотической жидкости. Визуализация матки и материнских яичников, чтобы исключить наличие миомы, кист или других видов патологии.
В голове мы должны оценить его форму и целостность, внутри черепа мы оцениваем энцефалические структуры, мозжечок и цисна магна. Лицо сканируется спереди и профилем, чтобы оценить губы, челюсть, нос и глаза. В грудной клетке вы должны оценить ее форму и размер и внешний вид легких и диафрагмы.
Однако основная логика нейроанатомии проста. Мозг делится на волков. Волки все еще подразделяются на протуберанцы, называемые поворотами, и углублениями, называемыми канавками и трещинами. Это ограничивает области, имеющие большое значение для изучения неврологии зрения.
Энцефальный ствол содержит три части - мезенцефалин, мост и луковицу. Опухоли гипофиза обычно сжимают или могут нанести ущерб оптическому хиазму. Артериальный цикл также называется циклом Уиллиса, расположенным на мосту, в формате пауков, можно сказать, что «нос паука» вписывается в язву гипофиза.
Если имеются инфекционные заболевания , то лучше всего проводить лечение до начала планирования беременности, так как во время вынашивания плода многие препараты противопоказаны. Процедура шунтирования для женщины тоже должна проводиться до зачатия малыша. К профилактическим мерам также относится плановое ультразвуковое обследование.
Чтобы облегчить учебу, дорогой студент, поскольку нейроанатомия обычно пугает вас, вы можете использовать небольшое воображение и даже некоторые игры с памятью. Важно то, что вы храните информацию. Нейро-оптик должен иметь эту информацию в архиве, доступ к которой при каждом неврологическом анализе изображений. В мозгу живет свирепый паук.
Визуальная нейрореабилитация - новейшие методы . Они действуют на субъективный и объективный план, одновременно улучшая внутреннее и внешнее восприятие. Начиная с выпуска «мышечной руки глаз», методы нейро-реабилитации способствуют глубокому расслаблению мозга, создающему внутреннюю безмятежность и мир, которые заставляют нас видеть с ясностью и проницательностью события нашего дня. Когда мы достигаем этого внутреннего спокойствия, мы испытываем психологическое и эмоциональное благополучие, которое приводит нас к равновесию.
) характеризуется как симптомокомплекс с патологическим накоплением спинномозговой жидкости под оболочками мозга и/или в его полостях (желудочках), и сопровождается повышенным внутричерепным давлением. Причины гидроцефалии у плода имеют инфекционное и неинфекционное происхождение. Патология возникает вследствие чрезмерного выработка спинномозговой жидкости или при нарушениях ее оттока.
Водянка классифицируется на:
первичную – результат врожденных дефектов и генетических аномалий;
вторичную – вследствие внутриутробной инфекции.
Мы сразу чувствуем себя свободными от старых связей зависимости, которые сделали наши отношения с другими буйными и неудовлетворительными. Видение медитации уменьшает пробелы в нашей личности и открывает нам существование «внутреннего компаса», способного наглядно продемонстрировать нам наши эмоциональные и практические решения.
Эти методы лечения уже доступны в Бразилии, были привезены из Европы профессором Они полезны в физическом и энергетическом аспекте. Они обезвреживают и активируют чакры, регулируя наши биологические часы , одновременно борясь с проницательностью и инерцией. Увеличивая чувствительность чувств, улучшая и расширяя их перцептивную способность, они приводят нас к трогательному и эмоциональному восприятию многих драгоценных тонкостей жизни, которые ускользали от наших чувств.
Основные причины гидроцефалии у плода
Существует множество факторов, способствующих заболеванию, но особая роль отведена инфекционным агентам , которые проникают в организм малыша от матери. Чем раньше происходит заражение, тем более коварны последствия.
К базовым причинам гидроцефалии плода во время беременности относят:
1. Инфекции матери, которые передаются половым путем.
Сифилис – внутриутробное заражение малыша сифилисом приводит к возникновению врожденных дефектов нервной системы, к возможным, относят водянку мозга. Уреаплазмоз – его роль в возникновении гидроцефалии на стадии обсуждения, однако, у многих женщин с диагнозом гидроцефалия плода после прерывания беременности, подтверждено наличие возбудителя уреаплазмоза. Хламидиоз вызывает врожденные пороки глаз и аномалии развития нервной системы.
2. TORCH-инфекция у матери.
Заражение токсоплазмозом происходит при употреблении мяса с недостаточной термической обработкой и при контакте с домашними и дикими кошками . Особую опасность вызывает заражение на ранних сроках беременности, что приводит к серьезным поражениям головного мозга.
Краснуха – возбудитель при проникновении в организм беременной, которая не переболела краснухой, на первых неделях вызывает гибель эмбриона. Заражение в более поздние сроки грозит поражением мозга плода и, возможно, развитием гидроцефалии.
Герпесная инфекция – существует высокий риск (более 40%) заражения плода от инфицированной матери. У новорожденных отмечаются поражения нервной системы, кожных покровов , глаз др.;
Цитомегаловиусная инфекция – цитомегаловирус имеет высокое родство к клеткам нервной системы и вызывает в основном аномалии развития мозга плода, как пример – водянка мозга.
3. Врожденная патология малыша.
Синдром Киари – это нарушение развития мозга, при котором происходит опускание ствола мозга и мозжечка в затылочное отверстие, и нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. По новым данным, заболевание возникает вследствие быстрого увеличения размеров мозга, что не соответствует размерам черепа.
Синдром Эдвардса относят к хромосомным нарушениям , чаще встречается среди девочек, характеризуется множественными поражениями органов и систем (в том числе гидроцефалией), дети нежизнеспособны и умирают в первые месяцы жизни.
Сужение мозгового водопровода, принадлежит к врожденным повреждениям, свободный ток спинномозговой жидкости в вредных привычек и негативных факторов , чтоб родить здорового малыша.
Методы диагностики гидроцефалии плода при беременности
Основным методом диагностики гидроцефалия головного мозга у плода служит ультразвуковое исследование. Головку малыша измеряют при поперечном сканировании. К основным критериям плода на УЗИ относят величину ширины боковых желудочков, которая в норме не должна превышать 10 мм. Диагностику проводят начиная с 17 недели, повторное исследование осуществляют на 20–22 неделях беременности, однако, средний срок , когда патология визуализируется в большинстве случаев, составляет 26 недель.
Другим методом для определения, есть ли гидроцефалия плода при беременности, считают эхографию. Однако она доступна только в больших диагностических центрах.
Возможные прогнозы и последствия гидроцефалии плода
Последствия могут быть разными и зависят от размеров нарушения и сопутствующих дефектов развития. В случае, когда величина боковых желудочков не превышает 15 мм, других аномалий не выявлено и назначено корректное лечение, прогноз благоприятный – у малыша может не возникнуть никаких отклонений.
Неблагоприятный прогноз складывается, если размеры желудочков больше 15 мм и интенсивно нарастает водянка, патология выявлена в первой половине беременности, отмечаются множественные поражения органов, которые характерны для хромосомных заболеваний. Последствия гидроцефалии плода во время беременности при таких ситуациях достаточно плачевны – гибель малыша или серьезные поражения ЦНС у новорожденного.
Таким образом, выявлено ряд причин у плода и эффективные методы выявления этой патологии. Тщательная подготовка к беременности и соблюдение рекомендаций по профилактическим УЗ исследованиям помогут предупредить заболевания малыша.
Распечатать
ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ПОЗВОНОЧНИК
В клинической практике применяется методика 4 горизонтальных плоскостей.
Первая плоскость сканирования применяется для оценки боковых желудочков головного мозга. Для идентификации вентрикуломегалии и гидроцефалии следует измерять ширину боковых желудочков. Пороговой величиной, при превышении которой ставится диагноз вентрикуломегалии, является 10 мм.
Вторая плоскость сканирования проходит через лобные и затылочные рога боковых желудочков. При ее оценке следует помнить, что во многих случаях расширение желудочковой системы головного мозга плода начинается с задних рогов боковых желудочков. Поэтому их оценке следует уделять особое внимание. При нормальном развитии плода их ширина до 32 нед. беременности не должна превышать 10 мм ..
Третья аксиальная плоскость проходит на уровне оптимального измерения бипариетального и лобно-затылочного размеров головы. В этой плоскости четко определяются ножки мозга и зрительные бугры (таламусы), образующие четверохолмие, а между ними III желудочек Ширина III желудочка в норме варьирует от 1 до 2 мм в сроки от 22 до 28 нед. беременности.
С обеих сторон от таламусов располагаются извилины гиппокампа, представленные округлыми пространствами, медиально ограниченные цистернами, а латерально - боковыми желудочками.
Кпереди от таламусов определяются передние рога боковых желудочков, которые разделены полостью прозрачной перегородки. Визуализация полости прозрачной перегородки имеет принципиальное значение для исключения различных пороков головного мозга и в первую очередь голопрозэнцефалии.
Для оценки мозговых структур, располагающихся в задней черепной ямке, датчик необходимо развернуть и сместить кзади от плоскости, в которой определяются основные размеры головы плода. При этом последовательно изучаются полушария и червь мозжечка на всем протяжении, а также большая цистерна головного мозга (рис. 62). Это сечение используется не только для исключения синдрома Денди-Уокера, который характеризуется дефектом червя мозжечка, но и при необходимости для определения поперечного размера мозжечка (рис. 6.3). Гипоплазию мозжечка устанавливают в случаях, когда его поперечный диаметр находится ниже 5-го процентиля.
Большая цистерна головного мозга входит в протокол анатомических структур плода, подлежащих обязательной оценке в ходе скрининговой эхографии во II триместре, т.к. ее расширение расценивается как эхомаркер ХА. Расширение большой цистерны диагностируют в том случае, когда ее ширина превышает 95-й процентиль нормативных значений. Максимальный размер большой цистерны не превышает 11мм.
Данная методика, дополнительно к описанным выше, включает в себя сагиттальную и венечную плоскости сканирования мозга.
Сагиттальные плоскости сканирования получают при сканировании головы плода вдоль переднезадней оси (рис. 6.5). Сканирование в этой плоскости наиболее информативно для исключения или установления агенезии мозолистого тела. Однако следует отметить, что для получения сагиттальных плоскостей необходим достаточный практический опыт исследователя, т.к. зачастую возникают определенные технические трудности, обусловленные «неудобным» для исследования положением плода.
Для исключения гипоплазии/дисплазии мозолистого тела проводят оценку его длины и толщины при сагиттальном сканировании, а также ширины, которая определяется в венечной плоскости. Венечные плоскости получают при сканировании головы плода вдоль латерально-латеральной оси (рис. 6.6). При переднем венечном сечении мозолистое тело визуализируется в виде эхонегативного образования между передними рогами боковых желудочков и межполушарной щелью. Кроме оценки мозолистого тела, венечные плоскости оказывают существенную помощь в установлении лобарной формы голопрозэнцефалии, при которой происходит слияние передних рогов боковых желудочков.
Борозды и извилины конечного мозга визуализируются в разных плоскостях сканирования. Количество определяемых борозд увеличивается с возрастанием срока беременности . Однако в настоящее время надежные критерии диагностики их патологии не разработаны.
Важное дополнительное значение при врожденных пороках головного мозга у плода имеет сканирование в режиме ЦДK, которое позволяет оценить практически все основные сосуды головного мозга и установить сосудистый генез обнаруженных пороков,
Позвоночник плода необходимо оценивать на всем протяжении как в продольной, так и поперечной плоскостях. Большой диагностической ценностью обладает фронтальная плоскость сканирования, когда при spinа bifida возможна визуализация отсутствия задних дуг позвонков, кожи и мышц над дефектом. Сагиттальная плоскость используется для оценки изгибов позвоночника, служащих косвенным признаком spina bifida, и в случаях больших грыжевых образований при открытой форме порока - для оценки обширности поражения. Сканирование в поперечной плоскости позволяет оценить целостность позвоночных колец, нарушаемых при закрытой spina bifidа.
Аномалии ЦНС плода
Врожденные пороки развития центральной нервной системы плода по частоте встречаемости занимают одно из лидирующих мест в популяции, составляя 10 до 30% от всех пороков развития, доминируя в их структуре.
Последние годы отмечены возрастающим интересом исследователей к изучению ЦНС у плода, и это не случайно, так как заболеваемость и смертность вследствие врожденных пороков мозга в настоящее время занимает одно из первых мест среди всех пороков развития в младенческом возрасте. По нашему мнению, одной из основных причин такого положения является несвоевременность выявления и сложность точной дифференциальной диагностики ряда нозологических форм врожденных пороков развития мозга у плода.
Аномалии развития ЦНС- большая группа заболеваний, обусловленных разными причинами и имеющих различный прогноз для жизни и здоровья. Некоторые врожденные пороки развития ЦНС несовместимы с жизнью, другие аномалии приводят к тяжелым неврологическим нарушениям и инвалидности. В редких случаях аномалии ЦНС подлежат внутриyтpобному лечению.
Анэнцефалия и акрания
Анэнцефалия - является одним из наиболее частых пороков ЦНС, при котором отсутствуют полушария мозга и свод черепа. При экзэнцефалии отсутствуют также кости свода черепа, но имеется фрагмент мозговой ткани. Акрания характеризуется отсутствием свода черепа, при наличии аномально сформированного головного мозга. Частота анэнцефалии составляет 1 случай на 1000 новорожденных. Акрания является более редкой патологией, чем анэнцефалия.
Анэнцефалия является результатом нарушения закрытия рострального отдела нейропоры в течение 28 дней с момента оплодотворения. Патоморфологическая основа акрании неизвестна. Динамические ультразвуковые исследования позволили установить, что акрания, экзэнцефалия и анэнцефалия являются этапами развития одного порока. Этим, вероятно, объясняется то, что частота экзэнцефалии в ранние сроки беременности превышает частоту анэнцефалии и, наоборот, анэнцефалия доминирует над акранией и экзэнцефалией во IIи III триместрах беременности .
При ультразвуковом исследовании плода диагноз анэнцефалии устанавливается при обнаружении отсутствия костей мозгового черепа и ткани головного мозга (рис. 6.8). В большинстве случаев над орбитами визуализируется гетерогенная структура неправильной формы, которая представляет собой сосудистую мальформацию первичного мозга. Диагноз акрании ставится в тех случаях, когда мозг плода не окружен костным сводом (рис. 6.9).
Дифференциальный диагноз анэнцефалии и экзэнцефалии в большинстве случаев, особенно в ранние сроки беременности, представляет значительные трудности. Отчетливое выявление фрагмента мозговой ткани позволяет предполагать наличие экзэнцефалии. Существенную помощь в дифференциальной диагностике этих пороков оказывает сканирование в режиме ЦДК. При анэнцефалии картина сосудистой системы головного мозга отсутствует из-за окклюзии на уровне внутренних сонных артерий. Многоводие может быть диагностировано как при анэнцефалии, так и при акрании.
Анэнцефалию можно диагностировать в I триместре беременности с помощью трансвагинального исследования, хотя в ранние сроки трудно отличить измененный первичный мозг от нормального мозга. Наиболее ранняя диагностика акрании, по данным литературы, была произведена в 11 нед. с помощью трансвагинальной эхографии. В связи с тем, что кости свода черепа плода в сроки 10-11 нед. кальцифицированы лишь частично, диагноз акрании необходимо ставить с осторожностью .
Анэнцефалия и акрания - пороки мультифакториальной природы. Анэнцефалия может входить в состав синдрома амниотических тяжей (рис. 3.93), сочетаться с хромосомными аберрациями (трисомия 18, кольцеваяхромосома 13), возникать в результате действия химиотерапии, на фоне диабета матери и гипертермии . Анэнцефалия входит в состав синдрома Меккеля-Грубера и гидролетального синдрома . Анэнцефалия часто сочетается с расщеплением губы и неба, аномалиями ушей и носа, пороками сердца, патологией желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы . Описано сочетание акрании с синдромом LL-амелии .
Пренатальное обследование при постановке диагноза анэнцефалии/акрании/экзэнцефалии должно включать кариотипирование и тщательное ультразвуковое исследование.
Описанные пороки относятся к абсолютно летальным порокам развития . Если пациентка желает пролонгировать беременность; родоразрешение должно проводиться в интересах матери, без расширения показаний к кесареву сечению. В этих случаях родителей следует предупредить, что 50% плодов с анэнцефалией родятся живыми, 66%% из них проживут несколько часов, некоторые могут жить в течение недели .
Цефалоцеле
Цефалоцеле представляет собой выход мозговых оболочек через дефект костей, черепа. В случаях, когда в состав грыжевого мешка входит мозговая ткань, аномалия носит название энцефалоцеле. Наиболее часто дефекты располагаются в области затылка, но могут выявляться и в других отделах (лобном, теменном, назофарингеальном) (рис. 6.11) . Частота встречаемости аномалии составляет 1 случай на 2000 живорожденных .
Показания для проведения эхографии мозга
- Недоношенность.
- Неврологическая симптоматика.
- Множественные стигмы дисэмбриогенеза.
- Указания на хроническую внутриутробную гипоксию в анамнезе.
- Асфиксия в родах.
- Синдром дыхательных расстройств в неонатальном периоде.
- Инфекционные заболевания у матери и ребенка.
Для оценки состояния мозга у детей с открытым передним родничком используют секторный или микроконвексный датчик с частотой 5-7,5 МГц. Если родничок закрыт, то можно использовать датчики с более низкой частотой - 1,75-3,5 МГц, однако разрешение будет невысоким, что дает худшее качество эхограмм. При исследовании недоношенных детей, а также для оценки поверхностных структур (борозд и извилин на конвекситальной поверхности мозга, экстрацеребрального пространства) используют датчики с частотой 7,5-10 МГц.
Акустическим окном для исследования мозга может служить любое естественное отверстие в черепе, но в большинстве случаев используют большой родничок, поскольку он наиболее крупный и закрывается последним. Маленький размер родничка значительно ограничивает поле зрения, особенно при оценке периферических отделов мозга.
Для проведения эхоэнцефалографического исследования датчик располагают над передним родничком, ориентируя его так, чтобы получить ряд корональных (фронтальных) срезов, после чего переворачивают на 90° для выполнения сагиттального и парасагиттального сканирования. К дополнительным подходам относят сканирование через височную кость над ушной раковиной (аксиальный срез), а также сканирование через открытые швы, задний родничок и область атланто-затылочного сочленения.
По своей эхогенности структуры мозга и черепа могут быть разделены на три категории:
- гиперэхогенные - кость, мозговые оболочки, щели, кровеносные сосуды, сосудистые сплетения, червь мозжечка;
- средней эхогенности - паренхима полушарий мозга и мозжечка;
- гипоэхогенные - мозолистое тело, мост, ножки мозга, продолговатый мозг;
- анэхогенные - ликворсодержащие полости желудочков, цистерны, полости прозрачной перегородки и Верге.
Нормальные варианты мозговых структур
Борозды и извилины. Борозды выглядят как эхогенные линейные структуры, разделяющие извилины. Активная дифференцировка извилин начинается с 28-й недели гестации; их анатомическое появление предшествует эхографической визуализации на 2-6 нед. Таким образом, по количеству и степени выраженности борозд можно судить о гестационном возрасте ребенка.
Визуализация структур островкового комплекса также зависит от зрелости новорожденного ребенка. У глубоко недоношенных детей он остается открытым и представлен в виде треугольника, флага - как структуры повышенной эхогенности без определения в нем борозд. Закрытие сильвиевой борозды происходит по мере формирования лобной, теменной, затылочной долей; полное закрытие рейлева островка с четкой сильвиевой бороздой и сосудистыми образованиями в ней заканчивается к 40-й неделе гестации.
Боковые желудочки. Боковые желудочки, ventriculi lateralis - это полости, заполненные цереброспинальной жидкостью, видимые как анэхогенные зоны. Каждый боковой желудочек состоит из переднего (лобного), заднего (затылочного), нижнего (височного) рогов, тела и атриума (треугольника) - рис. 1. Атриум расположен между телом, затылочным и теменным рогом. Затылочные рога визуализируются с трудом, их ширина вариабельна. Размер желудочков зависит от степени зрелости ребенка, с увеличением гестационного возраста их ширина снижается; у зрелых детей в норме они щелевидны. Легкая асимметрия боковых желудочков (различие размеров правого и левого бокового желудочка на корональном срезе на уровне отверстия Монро до 2 мм) встречается довольно часто и не является признаком патологии. Патологическое расширение боковых желудочков чаще начинается с затылочных рогов, поэтому отсутствие возможности их четкой визуализации - серьезный аргумент против расширения. О расширении боковых желудочков можно говорить, когда диагональный размер передних рогов на корональном срезе через отверстие Монро превышает 5 мм и исчезает вогнутость их дна.
Рис. 1.
Желудочковая система мозга.
1 - межталамическая связка;
2 - супраоптический карман III желудочка;
3 - воронкообразный карман III желудочка;
5 - отверстие Монро;
6 - тело бокового желудочка;
7 - III желудочек;
8 - шишковидный карман III желудочка;
9 - клубочек сосудистого сплетения;
10 - задний рог бокового желудочка;
11 - нижний рог бокового желудочка;
12 - сильвиев водопровод;
13 - IV желудочек.
Сосудистые сплетения. Сосудистые сплетения (plexus chorioideus) - это богато васкуляризованный орган, вырабатывающий цереброспинальную жидкость. Эхографически ткань сплетения выглядит как гиперэхогенная структура. Сплетения переходят с крыши III желудочка через отверстия Монро (межжелудочковые отверстия) на дно тел боковых желудочков и продолжаются на крышу височных рогов (см. рис. 1); также они имеются в крыше IV желудочка, но эхографически в этой области не определяются. Передние и затылочные рога боковых желудочков не содержат сосудистых сплетений.
Сплетения обычно имеют ровный гладкий контур, но могут быть и неровности, и легкая асимметрия. Наибольшей ширины сосудистые сплетения достигают на уровне тела и затылочного рога (5-14 мм), образуя в области атриума локальное уплотнение - сосудистый клубочек (glomus), который может иметь форму пальцеобразного выроста, быть слоистым или раздробленным. На корональных срезах сплетения в затылочных рогах выглядят как эллипсоидные плотности, практически полностью выполняющие просвет желудочков. У детей с меньшим гестационным возрастом размер сплетений относительно больше, чем у доношенных.
Сосудистые сплетения могут быть источником внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей, тогда на эхограммах видна их четкая асимметрия и локальные уплотнения, на месте которых затем образуются кисты.
III желудочек. III желудочек (ventriculus tertius) представляется тонкой щелевидной вертикальной полостью, заполненной ликвором, расположенной сагиттально между таламусами над турецким седлом. Он соединяется с боковыми желудочками через отверстия Монро (foramen interventriculare) и с IV желудочком через сильвиев водопровод (см. рис. 1). Супраоптический, воронкообразный и шишковидный отростки придают III желудочку на сагиттальном срезе треугольный вид. На корональном срезе он виден как узкая щель между эхогенными зрительными ядрами, которые взаимосоединяются межталамической спайкой (massa intermedia), проходящей через полость III желудочка. В неонатальном периоде ширина III желудочка на корональном срезе не должна превышать 3 мм, в грудном возрасте - 3-4 мм. Четкие очертания III желудочка на сагиттальном срезе говорят о его расширении.
Сильвиев водопровод и IV желудочек. Сильвиев водопровод (aquaeductus cerebri) представляет собой тонкий канал, соединяющий III и IV желудочки (см. рис. 1), редко видимый при УЗ исследовании в стандартных позициях. Его можно визуализировать на аксиальном срезе в виде двух эхогенных точек на фоне гипоэхогенных ножек мозга.
IV желудочек (ventriculus quartus) представляет собой небольшую полость ромбовидной формы. На эхограммах в строго сагиттальном срезе он выглядит малым анэхогенным треугольником посередине эхогенного медиального контура червя мозжечка (см. рис. 1). Передняя его граница отчетливо не видна из-за гипоэхогенности дорсальной части моста. Переднезадний размер IV желудочка в неонатальном периоде не превышает 4 мм.
Мозолистое тело. Мозолистое тело (corpus callosum) на сагиттальном срезе выглядит как тонкая горизонтальная дугообразная гипоэхогенная структура (рис. 2), ограниченная сверху и снизу тонкими эхогенными полосками, являющимися результатом отражения от околомозолистой борозды (сверху) и нижней поверхности мозолистого тела. Сразу под ним располагаются два листка прозрачной перегородки, ограничивающие ее полость. На фронтальном срезе мозолистое тело выглядит тонкой узкой гипоэхогенной полоской, образующей крышу боковых желудочков.
Рис. 2.
Расположение основных мозговых структур на срединном сагиттальном срезе.
1 - варолиев мост;
2 - препонтинная цистерна;
3 - межножковая цистерна;
4 - прозрачная перегородка;
5 - ножки свода;
6 - мозолистое тело;
7 - III желудочек;
8 - цистерна четверохолмия;
9 - ножки мозга;
10 - IV желудочек;
11 - большая цистерна;
12 - продолговатый мозг.
Полость прозрачной перегородки и полость Верге. Эти полости расположены непосредственно под мозолистым телом между листками прозрачной перегородки (septum pellucidum) и ограничены глией, а не эпендимой; они содержат жидкость, но не соединяются ни с желудочковой системой, ни с субарахноидальным пространством. Полость прозрачной перегородки (cavum cepti pellucidi) находится кпереди от свода мозга между передними рогами боковых желудочков, полость Верге расположена под валиком мозолистого тела между телами боковых желудочков. Иногда в норме в листках прозрачной перегородки визуализируются точки и короткие линейные сигналы, происходящие от субэпендимальных срединных вен. На корональном срезе полость прозрачной перегородки выглядит как квадратное, треугольное или трапециевидное анэхогенное пространство с основанием под мозолистым телом. Ширина полости прозрачной перегородки не превышает 10-12 мм и у недоношенных детей шире, чем у доношенных. Полость Верге, как правило, уже полости прозрачной перегородки и у доношенных детей обнаруживается редко. Указанные полости начинают облитерироваться после 6 мес гестации в дорсовентральном направлении, но точных сроков их закрытия нет, и они обе могут обнаруживаться у зрелого ребенка в возрасте 2-3 мес.
Базальные ядра, таламусы и внутренняя капсула. Зрительные ядра (thalami) - сферические гипоэхогенные структуры, расположенные по бокам от полости прозрачной перегородки и формирующие боковые границы III желудочка на корональных срезах. Верхняя поверхность ганглиоталамического комплекса делится на две части каудоталамической выемкой - передняя относится к хвостатому ядру, задняя - к таламусу (рис. 3). Между собой зрительные ядра соединены межталамической спайкой, которая становится четко видимой лишь при расширении III желудочка как на фронтальном (в виде двойной эхогенной поперечной структуры), так и на сагиттальном срезах (в виде гиперэхогенной точечной структуры).
Рис. 3.
Взаиморасположение структур базально-таламического комплекса на парасагиттальном срезе.
1 - скорлупа чечевицеобразного ядра;
2 - бледный шар чечевицеобразного ядра;
3 - хвостатое ядро;
4 - таламус;
5 - внутренняя капсула.
Базальные ядра - это подкорковые скопления серого вещества, расположенные между таламусом и рейлевым островком. Они имеют сходную эхогенность, что затрудняет их дифференцировку. Парасагиттальный срез через каудоталамическую выемку - самый оптимальный подход для обнаружения таламусов, чечевицеобразного ядра, состоящего из скорлупы, (putamen), и бледного шара, (globus pallidus), и хвостатого ядра, а также внутренней капсулы - тонкой прослойки белого вещества, отделяющей ядра полосатого тела от таламусов. Более четкая визуализация базальных ядер возможна при использовании датчика 10 МГц, а также при патологии (кровоизлиянии или ишемии) - в результате нейронального некроза ядра приобретают повышенную эхогенность.
Герминальный матрикс - это эмбриональная ткань с высокой метаболической и фибринолитической активностью, продуцирующая глиобласты. Эта субэпендимальная пластинка наиболее активна между 24-й и 34-й неделями гестации и представляет собой скопление хрупких сосудов, стенки которых лишены коллагеновых и эластичных волокон, легко подвержены разрыву и являются источником периинтравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей. Герминальный матрикс залегает между хвостатым ядром и нижней стенкой бокового желудочка в каудоталамической выемке, на эхограммах выглядит гиперэхогенной полоской.
Цистерны мозга. Цистерны - это содержащие ликвор пространства между структурами мозга (см. рис. 2), в которых также могут находиться крупные сосуды и нервы. В норме они редко видны на эхограммах. При увеличении цистерны выглядят как неправильно очерченные полости, что свидетельствует о проксимально расположенной обструкции току цереброспинальной жидкости.
Большая цистерна (cisterna magna, c. cerebromedullaris) расположена под мозжечком и продолговатым мозгом над затылочной костью, в норме ее верхненижний размер на сагиттальном срезе не превышает 10 мм. Цистерна моста - эхогенная зона над мостом перед ножками мозга, под передним карманом III желудочка. Она содержит в себе бифуркацию базиллярной артерии, что обусловливает ее частичную эхоплотность и пульсацию.
Базальная (c. suprasellar) цистерна включает в себя межножковую, c. interpeduncularis (между ножками мозга) и хиазматическую, c. chiasmatis (между перекрестом зрительных нервов и лобными долями) цистерны. Цистерна перекреста выглядит пятиугольной эхоплотной зоной, углы которой соответствуют артериям Виллизиева круга.
Цистерна четверохолмия (c. quadrigeminalis) - эхогенная линия между сплетением III желудочка и червем мозжечка. Толщина этой эхогенной зоны (в норме не превышающая 3 мм) может увеличиваться при субарахноидальном кровоизлиянии. В области цистерны четверохолмия могут находиться также арахноидальные кисты.
Обводная (c. ambient) цистерна - осуществляет боковое сообщение между препонтинной и межножковой цистернами впереди и цистерной четверохолмия сзади.
Мозжечок (cerebellum) можно визуализировать как через передний, так и через задний родничок. При сканировании через большой родничок качество изображения самое плохое из-за дальности расстояния. Мозжечок состоит из двух полушарий, соединенных червем. Полушария слабосреднеэхогенны, червь частично гиперэхогенен. На сагиттальном срезе вентральная часть червя имеет вид гипоэхогенной буквы "Е", содержащей цереброспинальную жидкость: вверху - квадригеминальная цистерна, в центре - IV желудочек, внизу - большая цистерна. Поперечный размер мозжечка прямо коррелирует с бипариетальным диаметром головы, что позволяет на основании его измерения определять гестационный возраст плода и новорожденного.
Ножки мозга (pedunculus cerebri), мост (pons) и продолговатый мозг (medulla oblongata) расположены продольно кпереди от мозжечка и выглядят гипоэхогенными структурами.
Паренхима. В норме отмечается различие эхогенности между корой мозга и подлежащим белым веществом. Белое вещество чуть более эхогенно, возможно, из-за относительно большего количества сосудов. В норме толщина коры не превышает нескольких миллиметров.
Вокруг боковых желудочков, преимущественно над затылочными и реже над передними рогами, у недоношенных детей и у некоторых доношенных детей имеется ореол повышенной эхогенности, размер и визуализация которого зависят от гестационного возраста. Он может сохраняться до 3- 4 нед жизни. В норме его интенсивность должна быть ниже, чем у сосудистого сплетения, края - нечеткими, расположение - симметричным. При асимметрии или повышении эхогенности в перивентрикулярной области следует проводить УЗ исследование мозга в динамике для исключения перивентрикулярной лейкомаляции.
Стандартные эхоэнцефалографические срезы
Корональные срезы (рис. 4). Первый срез проходит через лобные доли перед боковыми желудочками (рис. 5). Срединно определяется межполушарная щель в виде вертикальной эхогенной полоски, разделяющей полушария. При ее расширении в центре виден сигнал от серпа мозга (falx), не визуализируемый отдельно в норме (рис. 6). Ширина межполушарной щели между извилинами не превышает в норме 3-4 мм. На этом же срезе удобно измерять размер субарахноидального пространства - между латеральной стенкой верхнего сагиттального синуса и ближайшей извилиной (синокортикальная ширина). Для этого желательно использовать датчик с частотой 7,5-10 МГц, большое количество геля и очень осторожно прикасаться к большому родничку, не надавливая на него. Нормальный размер субарахноидального пространства у доношенных детей - до 3 мм, у недоношенных - до 4 мм.
Рис. 4. Плоскости коронального сканирования (1-6).
Рис. 5.
Эхограмма мозга новорожденного, первый корональный срез через лобные доли.
1 - глазницы;
2 - межполушарная щель (не расширена).
Рис. 6.
Измерение ширины субарахноидального пространства и ширины межполушарной щели на одном-двух корональных срезах - схема (а) и эхограмма мозга (б).
1 - верхний сагиттальный синус;
2 - ширина субарахноидального пространства;
3 - ширина межполушарной щели;
4 - серп мозга.
Второй срез выполняется через передние рога боковых желудочков кпереди от отверстий Монро на уровне полости прозрачной перегородки (рис. 7). Лобные рога, не содержащие ликвора, визуализируются по обеим сторонам от межполушарной щели как эхогенные полоски; при наличии в них ликвора они выглядят анэхогенными структурами, похожими на бумеранги. Крышу передних рогов боковых желудочков представляет гипоэхогенная полоска мозолистого тела, а между их медиальными стенками расположены листки прозрачной перегородки, содержащие полость. На данном срезе оценивают форму и измеряют ширину полости прозрачной перегородки - максимальное расстояние между ее стенками. Боковые стенки передних рогов формируют базальные ядра - непосредственно под дном рога - головка хвостатого ядра, латеральнее - чечевицеобразное ядро. Еще латеральнее на этом срезе по обеим сторонам от цистерны перекреста определяются височные доли.
Рис. 7.
Эхограмма мозга, второй корональный срез через передние рога боковых желудочков.
1 - височные доли;
2 - сильвиева щель;
3 - полость прозрачной перегородки;
4 - передний рог бокового желудочка;
5 - мозолистое тело;
6 - межполушарная щель;
7 - хвостатое ядро;
8 - таламус.
Третий корональный срез проходит через отверстия Монро и III желудочек (рис. 8). На этом уровне боковые желудочки соединяются с III желудочком через межжелудочковые отверстия (Монро). Сами отверстия в норме не видны, но сосудистые сплетения, проходящие в них с крыши III желудочка на дно боковых желудочков, выглядят как гиперэхогенная Y-образная структура, расположенная по срединной линии. В норме III желудочек также может не визуализироваться, при его увеличении измеряют его ширину между медиальными поверхностями таламусов, являющихся его латеральными стенками. Боковые желудочки на этом срезе видны как щелевидные или бумерангообразные анэхогенные структуры (рис. 9), ширину которых измеряют по диагонали (в норме до 5 мм). Полость прозрачной перегородки на третьем срезе в некоторых случаях еще остается видимой. Ниже III желудочка визуализируются ствол и мост мозга. Латерально от III желудочка - таламус, базальные ядра и островок, над которым определяется Y-образная тонкая эхогенная структура - сильвиева щель, содержащая пульсирующую среднюю мозговую артерию.
Рис. 8.
Эхограмма мозга, третий корональный срез через отверстия Монро.
1 - III желудочек;
2 - сосудистые сплетения в межжелудочковых каналах и крыше III желудочка и свод мозга;
3 - полость бокового желудочка;
4 - мозолистое тело;
5 - хвостатое ядро;
6 - таламус.
Рис. 9.
Взаиморасположение центральных мозговых структур на двух-четырех корональных срезах.
1 - III желудочек;
2 - полость прозрачной перегородки;
3 - мозолистое тело;
4 - боковой желудочек;
5 - хвостатое ядро;
6 - ножка свода мозга;
7 - таламус.
На четвертом срезе (через тела боковых желудочков и задний отдел III желудочка) видны: межполушарная щель, мозолистое тело, полости желудочков с сосудистыми сплетениями в их дне, таламусы, сильвиевы щели, вертикально расположенные гипоэхогенные ножки мозга (ниже таламусов), мозжечок, отделенный от ножек мозга гиперэхогенным наметом (рис. 10). Книзу от червя мозжечка может визуализироваться большая цистерна. В области средней черепной ямки виден участок пульсации, происходящей от сосудов Виллизиева круга.
Рис. 10.
Эхограмма мозга, четвертый корональный срез через тела боковых желудочков.
1 - мозжечок;
2 - сосудистые сплетения в боковых желудочках;
3 - тела боковых желудочков;
4 - полость Верге.
Пятый срез проходит через тела боковых желудочков и сосудистые сплетения в области гломусов, которые на эхограммах практически полностью выполняют полости боковых желудочков (рис. 11). На этом срезе проводят сравнение плотности и величины сосудистых сплетений с обеих сторон для исключения кровоизлияний. При наличии полости Верге она визуализируется между боковыми желудочками в виде округлого анэхогенного образования. Внутри задней черепной ямки визуализируется средней эхогенности мозжечок, над его наметом - эхогенная цистерна четверохолмия.
Рис. 11. Эхограмма мозга, пятый корональный срез через гломусы сосудистых сплетений - сосудистые сплетения в области атриумов, полностью выполняющие просвет желудочков (1).
Шестой , последний, корональный срез выполняется через затылочные доли над полостями боковых желудочков (рис. 12). Срединно визуализируется межполушарная щель с бороздами и извилинами, по обеим ее сторонам - облакообразные перивентрикулярные уплотнения, в большей степени выраженные у недоношенных детей. На данном срезе оценивают симметричность указанных уплотнений.
Рис. 12.
Эхограмма мозга, шестой корональный срез через затылочные доли над боковыми желудочками.
1 - нормальные перивентрикулярные уплотнения;
2 - межполушарная щель.
Сагиттальные срезы
(рис. 13). Срединно-сагиттальный срез
(рис. 14) позволяет визуализировать мозолистое тело в виде гипоэхогенной дуги, сразу под ним полость прозрачной перегородки (под его передними отделами) и соединенную с ней полость Верге (под валиком). Около колена мозолистого тела проходит пульсирующая структура - передняя мозговая артерия, которая огибает его и идет вдоль верхнего края тела. Над мозолистым телом проходит околомозолистая борозда. Между полостями прозрачной перегородки и Верге определяется дугообразная гиперэхогеннная полоска, происходящая от сосудистого сплетения III желудочка и свода мозга. Ниже расположен гипоэхогенный треугольный III желудочек, контуры которого в норме четко не определяются. При его расширении в центре можно увидеть межталамическую спайку в виде гиперэхогенной точки. Заднюю стенку III желудочка составляет шишковидная железа и пластина четверохолмия, за которой может быть видна цистерна четверохолмия. Сразу ниже ее в задней черепной ямке определяется гиперэхогенный червь мозжечка, на передней части которого имеется треугольная выемка - IV желудочек. Мост, ножки мозга и продолговатый мозг расположены кпереди от IV желудочка и видны как гипоэхогенные образования. На этом срезе проводят измерение большой цистерны - от нижней поверхности червя до внутренней поверхности затылочной кости - и измерение глубины IV желудочка.5 - мозолистое тело;
6 - полость прозрачной пергородки;
7 - ножки мозга;
8 - большая цистерна;
9 - полость Верге;
10 - мозолистое тело;
11 - полость прозрачной перегородки;
12 - III желудочек.
При незначительном отклонении датчика влево и вправо получают парасагиттальный срез через каудоталамическую выемку (место залегания герминального матрикса у недоношенных детей), на котором оценивают ее форму, а также структуру и эхогенность ганглиоталамического комплекса (рис. 15).
Рис. 15.
Эхограмма мозга, парасагиттальный срез через каудо-таламическую выемку.
1 - сосудистое сплетение бокового желудочка;
2 - полость бокового желудочка;
3 - таламус;
4 - хвостатое ядро.
Следующий парасагиттальный срез выполняется через боковой желудочек с каждой стороны так, чтобы получить его полное изображение - лобный рог, тело, затылочный и височный рога (рис. 16). В данной плоскости производят измерение высоты различных отделов бокового желудочка, оценивают толщину и форму сосудистого сплетения. Над телом и затылочным рогом бокового желудочка оценивают однородность и плотность перивентрикулярного вещества мозга, сравнивая его с плотностью сосудистого сплетения.
Рис. 17.
Эхограмма мозга, парасагиттальный срез через височную долю.
1 - височная доля мозга;
2 - сильвиева щель;
3 - теменная доля.
Если на полученных эхограммах в корональном срезе определяются какиелибо отклонения, то они обязательно должны быть подтверждены в сагиттальном срезе, и наоборот, поскольку часто могут возникать артефакты.
Аксиальное сканирование. Аксиальный срез выполняется при размещении датчика горизонтально над ухом. При этом визуализируются ножки мозга как гипоэхогенная структура, имеющая вид бабочки (рис. 18). Между ножками часто (в отличие от корональных и сагиттальных срезов) видна эхогенная структура, состоящая из двух точек - сильвиев водопровод, кпереди от ножек - щелевидный III желудочек. На аксиальном срезе стенки III желудочка видны отчетливо, в отличие от коронального, что позволяет более точно измерить его размер при незначительном расширении. При наклоне датчика в сторону свода черепа видны боковые желудочки, что позволяет оценить их размер при закрытом большом родничке. В норме парен хима мозга тесно прилежит к костям черепа у зрелых детей, поэтому разделение эхосигналов от них на аксиальном срезе позволяет предположить наличие патологической жидкости в субарахноидальном или субдуральном пространствах.
Рис. 18.
Эхограмма мозга, аксиальный срез на уровне основания мозга.
1 - мозжечок;
2 - сильвиев водопровод;
3 - ножки мозга;
4 - сильвиева щель;
5 - III желудочек.
Данные эхографического исследования головного мозга могут быть дополнены результатами допплерографической оценки мозгового кровотока. Это желательно, поскольку у 40-65% детей, несмотря на выраженные неврологические нарушения, данные эхографического исследования мозга остаются нормальными.
Головной мозг кровоснабжается ветвями внутренней сонной и базиллярной артерий, образующих на основании мозга виллизиев круг. Непосредственным продолжением внутренней сонной артерии является средняя мозговая артерия, меньшей по диаметру ветвью - передняя мозговая. Задние мозговые артерии ответвляются от короткой базиллярной артерии и задними соединительными артериями сообщаются с ветвями внутренней сонной. Магистральные мозговые артерии - передняя, средняя и задняя своими разветвлениями образуют артериальную сеть, из которой в мозговое вещество проникают мелкие сосуды, питающие кору и белое вещество мозга.
Допплерографическое исследование кровотока проводят в наиболее крупных артериях и венах головного мозга, стремясь расположить УЗ датчик так, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда был минимальным.
Переднюю мозговую артерию визуализируют на сагиттальном срезе; для получения показателей кровотока объемный маркер устанавливают перед коленом мозолистого тела или в проксимальной части артерии перед ее изгибом вокруг этой структуры.
Для исследования кровотока во внутренней сонной артерии на парасагиттальном срезе используют ее вертикальную часть сразу после выхода из каротидного канала над уровнем турецкого седла.
Базиллярную артерию обследуют в срединном сагиттальном срезе в области основания черепа сразу перед мостом в нескольких миллиметрах за местом обнаружения внутренней сонной артерии.
Средняя мозговая артерия определяется в сильвиевой щели. Наилучший угол для ее инсонации достигается при аксиальном подходе. Вену Галена визуализируют на корональном срезе под мозолистым телом вдоль крыши III желудочка.
УЗИ для беременных является скрининговым методом обследования. Медицинский термин « ультразвуковой скрининг» - это осмотр абсолютно всех беременных женщин в установленные сроки с целью выявления внутриутробных пороков развития плода.
Скрининговое исследование проводится трехкратно в течение беременности:
- I скрининг - в 11-14 недель;
- II скрининг - в 18-22 недели;
- III скрининг - в 32-34 недели.
УЗИ головы плода на 1 скрининге
Будущей маме в конце I триместра назначают для того, чтобы внутриутробно исключить такие грубые пороки развития головы плода, как патологию головного мозга, костей черепа и лицевого скелета.
Врач оценивает следующие структуры плода:
- контуры костей свода черепа на их целостность;
- структуры головного мозга, которые в норме выглядят в виде «бабочки»;
- проводит измерение длины носовой кости плода (в 11 недель указывают ее наличие или отсутствие, а в 12-14 недель - норма от 2 до 4 мм);
- бипариетальный размер (БПР) головы - измеряется между наиболее выступающими точками теменных костей плода. Среднее нормативное значение БПР в сроке 11-14 недель от 17 до 27 мм. Эти показатели врач посмотрит в специальной таблице.
Если с Вашим плодом все в порядке, в протокол УЗИ врач запишет следующее:
- кости свода черепа - целостность сохранена;
- БПР -21 мм;
- сосудистые сплетения симметричны, в форме «бабочки»;
- длина носовой кости - 3 мм.
Какая встречается патология головы во время проведения первого УЗИ-скрининга?
Особое внимание уделяется оценке длины носовой кости плода. Это информативный критерий ранней диагностики синдрома Дауна.
Осмотр костей черепа уже в конце I триместра дает возможность выявления таких тяжелых отклонений развития, как:
- акрания;
- экзэнцефалия;
- анэнцефалия;
- черепно-мозговая грыжа.
Анэнцефалия - наиболее частый порок ЦНС, при котором полностью отсутствует ткань мозга и кости черепа.
Экзэнцефалия - кости черепа также отсутствуют, но имеется фрагмент мозговой ткани.
Акрания - порок развития, при котором мозг плода не окружен костями черепа.
Важно знать! При этих трех пороках наступает гибель ребенка. Поэтому при их обнаружении в любом сроке беременности предлагается ее прерывание по медицинским показаниям. В дальнейшем женщине необходима консультация генетика.
Черепно-мозговая грыжа - это выпячивание мозговых оболочек и мозговой ткани через дефект костей черепа. В таком случае требуется консультация нейрохирурга, чтобы выяснить, возможно ли исправить этот дефект при помощи операции после рождения ребенка.
Расшифровка УЗИ головы плода на 2 скрининге
Во время также пристальное внимание уделяется головному мозгу и лицевому скелету. Выявление патологии развития плода позволяет предупредить будущих родителей о возможных последствиях и получить информацию о долгосрочном прогнозе.
Важными показателями при осмотре являются бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный (ЛЗР) и окружность головки плода. Все эти важные измерения проводятся в строго поперечном сечении на уровне определенных анатомических структур.
Врач оценивает форму головы плода по цефалическому индексу (соотношение БПР/ ЛЗР). Вариантом нормы считаются:
- долихоцефалическая форма (овальная или продолговатая);
- брахицефалическая форма (когда череп имеет округлую форму).
Важно! Если у плода обнаружена лимонообразная или клубничкообразная форма головы, это плохо. Необходимо исключать генетические заболевания и сочетанные пороки развития.
Уменьшение этих показателей (маленькая голова у плода ) - неблагоприятный признак, при котором нужно исключать микроцефалию (заболевание, для которого характерно уменьшение массы мозга и умственная отсталость). Но не всегда маленькая окружность головы говорит о патологии. Так, например, если все остальные размеры (окружность животика, длина бедра) также меньше нормы, это будет свидетельствовать о внутриутробной задержке развития плода, а не о пороке развития.
При увеличении БПР и окружности головки (большая голова плода ) могут говорить о водянке головного мозга, о наличии мозговой грыжи. Если же при фетометрии (измерение плода) все остальные показатели тоже выше нормы, то увеличение БПР говорит о крупных размерах плода.
Ко времени второго скринига уже сформировались все анатомические структуры мозга и они хорошо визуализируются. Большое значение имеет измерение боковых желудочков мозга. В норме их размеры не должны превышать 10 мм (в среднем - 6 мм).
Обратите внимание! Если боковые желудочки головного мозга плода на УЗИ расширены от 10 до 15 мм, но при этом размеры головки не увеличены, такое состояние называется вентрикуломегалия .
К расширению боковых желудочков и вентрикуломегалии могут привести хромосомные аномалии, инфекционные заболевания мамы во время беременности, внутриутробная гипоксия плода.
Вентрикуломегалия может быть:
- симметричной (когда расширены боковые желудочки обоих полушарий мозга);
- асимметричной (расширение одного из желудочков или его рога, например, левосторонняя вентрикуломегалия);
- может существовать изолированно от пороков развития;
- или сочетаться с другими пороками.
При легкой и средней степени необходимо тщательное динамическое наблюдение за размерами желудочков мозга. В тяжелых случаях эта патология может перейти в водянку головного мозга плода (или гидроцефалию). Чем раньше и быстрее произойдет переход из вентрикуломегалии в гидроцефалию, тем хуже прогноз.
Очень трудно бывает ответить на вопрос родителей, насколько будут выражены при таком отклонении неврологические проявления у их будущего малыша и каким будет его психомоторное развитие. И если будет стоять вопрос о прерывании беременности после обнаружения данной патологии, следует последовать рекомендациям врачей.
Гидроцефалия - еще одна патология головного мозга, которая выявляется на УЗИ. Это состояние, когда наблюдается увеличение размеров желудочков головного мозга более 15 мм за счет скопления жидкости (ликвора) в их полостях с одновременным повышением внутричерепного давления и приводящее к сдавлению или атрофии головного мозга. Как правило, для этой патологии характерно увеличение размеров головки плода.
Следует сказать, что наиболее неблагоприятным будет прогноз при сочетании вентрикуломегалии/гидроцефалии с другими пороками развития, хромосомными аномалиями, а также при изолированной гидроцефалии.
На втором скрининге особое значение отводится оценке анатомии мозжечка (он состоит из двух полушарий, которые соединены между собой, так называемым червем мозжечка). Мозжечок - в переводе означает «малый мозг», отвечает за координацию движений.
Гипоплазия (недоразвитие) червя мозжечка может привести к плачевным последствиям:
- утрачивается способность держать равновесие;
- отсутствует согласованность мышц;
- теряется плавность в движениях;
- появляются проблемы с походкой (она становится пошатывающейся, как у пьяного);
- появляется дрожь в конечностях и головке ребенка, замедленная речь.
Очень важным для выявления этой патологии является измерение межполушарного размера мозжечка.
Делая «срез» через мозжечок врач оценивает размеры мозжечка, определяет червя мозжечка. В норме межполушарный размер мозжечка (МРМ) во 2 триместре равен сроку беременности.
Размер мозжечка плода по неделям беременности: таблица
|
Срок беременности, нед |
|||
Тщательному изучению подлежат:
- отражение УЗ - сигнала от срединной межполушарной щели (М-эхо);
- полость прозрачной перегородки;
- зрительные бугры;
- форму рогов боковых желудочков;
- мозолистое тело.
На втором скрининге могут быть выявлены аномалии такой структуры мозга, как мозолистое тело. Оно представляет собой сплетение нервных волокон, соединяющих правое и левое полушарие.
Если на срединном срезе головного мозга мозолистое тело четко не визуализируется, то можно думать о дисплазии, гипоплазии или агенезии мозолистого тела. Причиной данного отклонения могут быть наследственные, инфекционные факторы и хромосомные заболевания.
Все полученные цифровые показатели врач сравнивает со средне - статистическими нормами, указанными в специальных таблицах.
Исследование лицевого скелета во II триместре
Лицо плода - еще один важный предмет изучения в ходе ультразвукового скрининга.
При изучении на УЗИ лица плода и носогубного треугольника можно рассмотреть губы, нос, глазницы и даже зрачки. При определенных навыках врач увидит движения губами, включая высовывание языка, жевательные движения, открывание рта.
Можно диагностировать такие пороки, как расщелину губы и твердого неба :
- Расщелина с обеих сторон верхней губы в народе называется «заячьей губой».
- Расщепление тканей твердого и мягкого нёба, при котором имеется сообщение между ротовой и носовой полостью называют «волчьей пастью».
Нетрудно представить замешательство будущей мамы, когда ей сообщают, о таких проделках природы. Конечно, патология сложная и неприятная. Но современная медицина в состоянии провести хирургическую коррекцию и помочь таким малышам.
Для чего нужно УЗИ головы на 3 скрининге?
Цель третьего скрининга - подтвердить или опровергнуть выявленные отклонения и пороки развития, заподозренные при проведении II скрининга.
В обязательном порядке проводится обследование все тех же структур головного мозга и лицевого скелета.
Целью УЗИ- скрининга головы плода является тщательная изучение структур мозга и строения лица с целью выявления отклонений. Если диагностированный порок развития является несовместимым с жизнью, то такую беременность врачи акушеры-гинекологи рекомендуют прерывать. Если же прогноз будет благоприятным, то родители смогут получить консультацию специалистов по хирургической коррекции порока и своевременно начать лечение после рождения малыша.
Оксана Иванченко, акушер-гинеколог, специально для сайт
