Tırnak yatağının altında bir pigment çizgisinin varlığı. Melanonişi belirtileri ve tedavisi. Melanonişi nedenleri

Melanonişi kliniği, tanı ve tedavisi

K. Loeser 1, P. Meiser2
1 Dermatoloji Kliniği, Cilt Tümörleri Merkezi, Şehir Hastanesi Ludwigshafen am Rhein GmbH, Ludwigshafen
2 Dermatoloji, Zührevi Hastalıklar ve Allergoloji Kliniği, Giessen ve Marburg Üniversite Hastanesi, Giessen

Bir dermatoloğun muayenesinde, tırnaklardaki koyu, siyah-kahverengi pigmentasyonun (melanonişi; Şekil 1) doğru teşhisini koymak genellikle zordur. 1 ). Ayırıcı tanının ilk ve en önemli aşaması tırnak aparatının melanomunun dışlanması (veya doğrulanmasıdır). Vakaların üçte ikisinde melanom, tırnakta genellikle uzunlamasına pigmentasyon olan kahverengimsi siyah olarak görünmeye başlar. Ancak daha sıklıkla melanonişinin nedeni hala iyi huylu süreçlerdir, örneğin tırnak matrisindeki melanositlerin aktivasyonu veya hiperplazisi veya melanin üreten bakterilerin aktivitesi. Eksojen pigmentler, kanamalar ve kromojen üreten bakteri veya mantarlar gibi nedenler de mümkündür. Bu derleme, melanonişinin çeşitli nedenlerini incelemekte ve tırnak matrisindeki melanomun erken bir aşamada tespit edilmesine yardımcı olacak kriterleri formüle etmektedir.

Melanin (“melanonişi”) etkisi altında tırnak renginde değişiklikler

Tırnak plağı, proksimal tırnak oluğu ve kütikül altında yer alan özel bir germinal epitel olan tırnak matrisi tarafından oluşturulur. Proksimal matris üst (dorsal) kısmı oluşturur tırnak plağı, distal matris - alt (ventral) kısım ( pirinç. 2). Tırnak plağında bulunan melanin genellikle tırnak matriksindeki melanositler tarafından üretilir. Normal fizyolojik koşullar altında sadece bazal tabaka bölgesinde değil aynı zamanda germinal epitelin alt 2-4 tabakasında da bulunur. Aktif melanositler, melanin açısından zengin melanozomları dendritler yoluyla tırnak matrisinin farklılaşan onikositlerine taşır. Aynı zamanda distal matrisin melanositleri, proksimal matrisin melanositlerinden daha aktif ve sayıca daha fazladır. Bu, uzunlamasına melanonişinin çoğunun distal matristen kaynaklanmasının nedeni olabilir. Bunun avantajı, distal matris alanındaki biyopsilerin tırnak deformasyonuna yol açma olasılığının daha düşük olmasıdır. Ek olarak, anatomik özelliklere dayanarak, tırnak plağının bir kesitini inceleyerek pigment oluşumunun kaynağını nispeten basit bir şekilde belirlemek mümkündür ( pirinç. 3 A). Tırnak plağının dorsal yarısındaki pigmentler proksimal bir kökene işaret ederken, ventral yarısındaki pigmentler distal bir kökene işaret eder. Daha da bilgi verici olan, tırnak plağının serbest ucundan alınan ve Fontan-Masson'a göre boyanan bir tırnak parçasının mikroskobik incelenmesidir ( pirinç. 3,b).

Distal kısımdaki serbest tırnak plağının görsel muayenesi melanin birikiminin nerede başladığını belirlememizi sağlar

Patogenetik açıdan melanonişinin 3 büyük kategorisi vardır:

melanositlerin aktivasyonuna bağlı olarak melanin miktarında artış;
melanosit hiperplazisine bağlı melanin miktarında artış;
melanin üreten patojenlerle enfeksiyon/kolonizasyon.

Melanositlerin aktivasyonu

Bu, melanosit sayısında bir artış olmadan tırnak matriksi ve/veya tırnak plağı epitelinde artan melanin pigmentasyonunu ifade eder. Matriks melanositlerindeki melanogenez cilt tipine karşılık gelir. Beyaz ırkta tırnak matriksindeki melanositler genellikle inaktiftir. Matriks keratinositleri tarafından melanin bölünmesinin bozulması, klinik olarak uzunlamasına kahverengi-siyah pigmentasyon şeridi olarak, daha az yaygın olarak tam veya enine melanonişi olarak kendini gösterir. Buna karşılık, matrisin melanin pigmentasyonu gri veya kahverengi-siyah bir nokta olarak görünür. Normal fizyolojik koşullar altında, 20 yaşın üzerindeki Afrika kökenli Amerikalıların %77'sinde ve 50 yaş sonrasında neredeyse %100'ünde uzunlamasına melanonişi mevcuttur. Her şeyden önce, bu fenomen, özellikle artan mekanik strese karşı hassas olan parmaklarda (başparmak, işaret parmağı ve orta parmaklar) meydana gelir. Yetişkinlerde tek uzunlamasına melanonişi vakalarının 2/3'ünden fazlasının nedeni, melanositlerin aktivasyon mekanizmasıdır. Bunun fizyolojik faktörlerin yanı sıra başka birçok nedeni olabilir: lokal travma, inflamatuar ve neoplastik dermatozlar, sistemik hastalıklar ve bazı ilaçların kullanımı. Bir genel bakış şurada verilmiştir: masa. 1 ve 2.

Melanosit hiperplazisi

Melanosit hiperplazisi ile matriks bölgesindeki sayılarının artmasını kastediyoruz. İyi huylu değişiklikler arasında lentijinler (aktive edilmiş melanosit yuvaları olmadan) ve nevüsler (en az 1 yuvanın varlığı) bulunur. Lentijinler yetişkinlerde ve nevüslerde çocuklarda daha sık görülür. Yerelleştirme - esas olarak tırnaklarda, özellikle de küçük resimde. Konjenital veya edinilmiş olabilirler; sınırda tipler daha yaygındır.

Öyküye ve klinik tabloya dayanarak, subungual melanom (SM) formundaki malign melanosit hiperplazisinin diğer uzunlamasına melanonişi formlarından ayırt edilmesi zordur. Benzerlik, lezyonun öncelikle başparmak ve işaret parmağı veya ayak başparmağı bölgesinde tırnak üzerinde uzunlamasına kahverengi bir şerit şeklinde lokalize olması (tüm SM'lerin dörtte biri asemptomatik olmasına rağmen) ve görülme sıklığının daha yüksek olmasıdır. koyu tenli insanlar. Buna göre bu tür melanomların %1-3'ü Kafkasyalılarda, %15-20'si Afrika kökenli Amerikalılarda, %16'sı Meksikalılarda, %10-30'u Japonlarda ve %17'si Çinlilerde görülmektedir. İlk tezahürün yaşı büyük ölçüde değişir (20-90 yıl), ancak ortalama olarak 60-70 yılda ortaya çıkar.

Melanin üreten patojenlerle enfeksiyon

Mantarların neden olduğu melanonişi, tırnağın kahverengi-siyah pigmentasyonunun mantarların metabolik ürünlerinden ve/veya bunların hastanın melanositlerini aktivasyonundan kaynaklandığı nispeten nadir bir tırnak patolojisidir (, Şekil 4). Melaninin mantarların patojenik bir faktörü olduğu bilinmektedir. Polipeptit sentez yolları (PPPS; Aspergillus türlerinde olduğu gibi) veya dopakrom (Cryptococcus neoformans'ta olduğu gibi) yoluyla oluşturulabilir. Özellikle hücre duvarlarında melanin birikmesi, mantarların reaktif aerobik mikroorganizmalara, fagositoza ve sıcaklık ve UV radyasyonu gibi çevresel faktörlere karşı koruyucu bir mekanizmasıdır.

Mikotik patojenlerin saptanması, eş zamanlı subungual melanom varlığını dışlamaz

Bilinen potansiyel patojenlerin sayısı sürekli artmaktadır. Bunlar Dematiaceen ailesinin mantarlarıdır ( masa 3), hif veya maya olarak büyüyen ve feohifomikoza ("siyah epitelyal enfeksiyonlar") neden olabilen melanin tarafından siyah lekelenir. Az sayıda tür de belirtilmelidir (n=8, masa 4) sürekli olarak melanin üretmeyen, yalnızca belirli koşullar altında ("hyalohifomycetes") mantarlar. Üstelik daha önce feohifomikoz (örneğin kromoblastomikoz) bu patojenlerin doğal yaşam alanı olan tropik ve subtropikal bölgelerde görülürken, artık turizm ve göç sonucunda tüm dünyaya yayılmış durumda. Bu gruptan melanonişinin en yaygın etkeni Scytalidium dimidiatum'dur (eski adıyla Hendersonula toruloidea; Şekil 5, 6), ardından Alternaria ve Exophiala alt türleri gelir. Dematize olmayan türler arasında en yaygın ve önemli patojenler Trychophyton (T) rubrum'dur, özellikle agara yayılan kahverengi bir pigment üreten çeşitlerdir (, Şekil 7). İkinci grup, Aspergillus niger'i (aspergillin pigmenti) ve Candida'nın (C) bazı alt türlerini, özellikle C. albicans'ı içerir. Dematiaceen tırnakta yaygın kahverengi-siyah pigmentasyona neden oluyorsa, T. rubrum diff. nigricans, pigmentin tırnak yatağına veya tırnak plağına difüzyonu nedeniyle uzunlamasına melanonişiye yol açar ( pirinç. 8). Ortaya çıkan bant benzeri pigmentasyon genellikle distalde proksimalden daha geniştir (distal subungual onikomikoz - DSO). Candida enfeksiyonuna proksimal subungual onikomikoz eşlik eder ve tırnak pigmentasyonuna yalnızca kısmen patojenin kendisi neden olur ve esas olarak tırnak yatağındaki melanositlerin inflamatuar aktivasyonundan kaynaklanır. Beyaz yüzeysel onikomikoz (WSO, Leuconychia trichophytica) ile benzer şekilde, siyah yüzeysel onikomikoz, özellikle Aspergillus niger enfeksiyonu ile ortaya çıktığı gibi, tırnağın pigmentli konidia ile emprenye edilmesini ifade eder. Teşhis, doğal preparatın (morfolojik özellikler), ekimin (sikloheksimit içermeyen ortam kullanılarak) ve histolojik incelemenin incelenmesiyle kolaylaştırılır. Literatürde Fontan-Masson boyama kullanılarak melanin çalışması da anlatılmıştır.

Mikozun etken maddesinin (pigmentli) tanımlanması, eşlik eden bir hastalığı, özellikle de subungual melanomun eşzamanlı varlığını dışlamaz.

Melanonişiye neden olan diğer pigmentler ve kromojenler

Tırnak plağı ve tırnak yatağındaki eksojen pigmentler pratikte uzunlamasına şeritler şeklinde pigmentasyon oluşturmaz.

Kanama

Tırnak yatağındaki kanama kahverengi tırnakların yaygın bir nedenidir. Tırnak yatağının yüzey profilinde yaygın olarak veya küçük şeritler halinde görünebilir ("şerit" kanamalar). Makrotravmalar genellikle bulunur, ancak bacak bölgesinde yaygın bir neden, kişinin fark edemeyeceği kronik mikrotravmalardır (örneğin, uygunsuz ayakkabı giyen koşucularda vb.). Genellikle hematomlar tırnağın serbest kenarına ulaşmaz ( pirinç. 9). İzole pigmentasyon tırnak büyüdükçe kaybolur. Sürekli sürtünme tırnak yatağındaki yüzeysel kılcal damarların çoğalmasına neden olursa, uzunlamasına çizgiler de oluşabilir. Bu durumda büyüyen tırnağa kademeli olarak kan sızması meydana gelebilir. Dermoskopi tanıya yardımcı olabilir.

Tırnakta kanın saptanması maligniteyi dışlamaz çünkü ilerleyici tümörler kanayabilir ve buna ülserasyonlar da eşlik edebilir

Şüpheli durumlarda, tırnak plağının punch biyopsisi yararlı olabilir (tırnak plağı ilk önce 10 dakika boyunca ılık bir banyoya daldırılarak yumuşatılır; pirinç. 10, 11) ve psödoperoksidaz reaksiyonu (hemokult testi) kullanılarak pıhtılaşmış kanın tespiti. Kanama histopatolojik incelemeyle de tespit edilebilir. Makrofajlar tarafından metabolik ayrışmanın olmaması nedeniyle Prusya mavisi boyaması negatiftir ( Şekil 12).

Bakteriler

Gri-siyah pigmente genellikle gram negatif bakteriler, özellikle Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ve Proteus neden olabilir. Pigmentasyon genellikle tırnağın lateral veya proksimal oluğunda başlar ve daha sonra orta kısımlarına yayılır. Sınırlandırma belirsiz, düşük yoğunluklu pigmentasyon ( Şekil 13). Yeşilimsi mavi pigmentasyon Pseudomonas aeruginosa (“yeşil tırnak diskromazisi”) enfeksiyonunu gösterir. Şekil 14) ve ortaya çıkan piyosiyanin, parlak ışıkta yeşilimsi mavi floresans üretebilir. Bakteriyel melanonişi sıklıkla ıslak koşullarda çalışan kişilerde görülür. Patojen, bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler için tehlike oluşturabilir. Kültürle tanımlama mümkündür ancak histopatolojik incelemede genellikle tırnak yüzeyinde veya üst katmanlarında bakteriler ortaya çıkar. Tedavi için, örneğin klorheksidin veya poliheksanit gibi lokal antiseptikler ve gerekirse sistemik antibiyotikler önerilir. Pseudomonas aeruginosa ile enfekte olduğunda seyreltilmiş sirkeli banyoların iyi bir etkisi vardır.

Diğer ekzojen pigmentler

Kir, tütün veya potasyum permanganat gibi eksojen pigmentlerin neden olduğu tırnaklardaki renk değişiklikleri genellikle tırnakların yüzeyinde bulunur ve tırnaklar geriye doğru büyüdükçe proksimal oluk boyunca (yuvanın kıvrımı değil) hareket eder. Bu değişiklikler kazınarak giderilebilir ve tırnaklar büyüdükçe çıkarılan doku yenilenir. Pigmentasyona potasyum permanganat neden oluyorsa, manganez dioksitin rengi %5-10'luk bir askorbik asit çözeltisi uygulanarak çıkarılabilir ( Şekil 15).

Melanonişinin klinik değerlendirmesi ve subungual melanom tanısı için kılavuzlar

Kapsamlı bir öykü veya görüşme, özellikle aşağıdakilerin ışığında, melanonişinin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir: masa 2 veri. Melanonişinin başlangıcını ve ilerlemesini, olası tetikleyici faktörlerin yanı sıra meslek, hobiler, topikal maddelere maruz kalma, falanks bölgesindeki yaralanmalar, tıbbi geçmiş, uyuşturucu geçmişi, aile öyküsünün belirlenmesi gereklidir.

Klinik araştırmalar

Klinik muayene sırasında 20 tırnak, cilt ve mukoza zarının tamamının tam muayenesi yapılır.

Bu durumda aşağıdaki soruların yanıtlarını almanız gerekir:

Bir veya daha fazla tırnak etkilendi mi?
Birden fazla tırnak etkilenmişse tırnaklar kalkmış mı?
Renk değişimi tırnağın kendisinde mi yoksa altında mı oluştu?
Renk değişimi doğrusal mı?
Tırnakların proksimalinde genişleme ve/veya renginde koyulaşma var mı?
Renk değişikliği tırnak plağı distrofisiyle ilişkili midir?
Genodermatoz, immünosupresyon veya sistemik hastalık belirtisi var mı?

Uzunlamasına şerit proksimalde distalden daha genişse, bu matriste proliferatif bir süreci gösterir.

Melanonişi değerlendirirken aşağıdaki faktörler subungual melanom riskinin arttığını gösterir:

Yerelleştirme yalnızca bir uçtadır.
Patolojik süreç altmış yaşından sonra başladı.
Başparmak, işaret parmağı veya ayak başparmağında lokalizasyon.
Koyu tenli kişilerde sadece tek kenarda görülür.
Daha önce normal olan tırnak plağının aniden ortaya çıkması. Hızlı yayılma veya kararma, bulanık kenarlar.
Önceki travma olmadan ortaya çıkmak.
Tırnak distrofisi.
Malign melanom veya displastik hücresel olmayan nevüs öyküsü veya aile öyküsü olan hastalarda ortaya çıkması.

Ayrıca uzunlamasına melanonişinin (LM) klinik değerlendirmesinin sınırlamalarına da dikkat çekiyoruz:

Renk yoğunluğu: matrikste distal yönde daha koyu pigmentasyon. Çok koyu uzunlamasına melanonişi normalde Afrikalı Amerikalılarda görülebileceğinden, rengin yoğunluğu tek başına malignite için güvenilir bir kriter değildir. Ancak melanomda çok açık renkli çizgiler son derece nadirdir.
Bant Genişliği: Melanom genellikle daha fazlası ile ilişkilidir. geniş çizgiler ancak bantların kritik genişliği henüz belirlenmemiştir.
Çivinin serbest kenarına göre konum: Çivinin serbest kenarına ulaşmayan şeritler matristen kaynaklanmaz. Bu tür çizgiler tırnak yatağında melanom veya metastazı gösterebilir. Başlıca ayırıcı tanılar glomus tümörleri (ağrı) ve subungual kanamalardır (travma).
Genellikle neoplazi ile ilişkili olmayan çoklu şeritler ( tabloya bakın.1 ve 2).

Ne şeridin genişliği ne de uzunlamasına melanonişinin boyanma derinliği melanomu güvenle dışlayamaz

Diğer klinik belirtiler

Hutchinson'un işareti

Pigmentasyonun matriksten perionychium'a yayılması yardımcı olarak düşünülebilir, ancak subungual melanomun patognomik bir belirtisi olarak kabul edilemez. Hutchinson belirtisinin olmaması melanomu dışlamaz.

Hutchinson'un işareti ilerleyen bir sürecin göstergesidir

Yoğun pigmentli uzunlamasına bir şerit, her iki yapı da nispeten şeffaf olduğundan, yanlışlıkla kütikül ve onun üzerinde bulunan proksimal tırnak oluğunun pigmentasyonu olarak algılanabilir (psödo-Hutchinson belirtisi) ( şek. 1).

Bu durumda, gerekirse kapsamlı bir dermoskopik muayene yardımcı olabilir. Diğer taklit eden semptomlara bakalım:

Laugier-Hunziker sendromunda periungual pigmentasyon (uzunlamasına melanonişi + ağız ve dudaklarda sivilceli pigmentasyon),
tırnak bölgesinde hücresel olmayan bir nevüsün çıkarılmasından sonra nüksetme,
radyoterapi sonrası uzunlamasına melanonişi + periungual hiperpigmentasyon;
sağlıksız diyet
minosiklin tedavisi ile bağlantılı olarak görünüm.

Tırnak melanomunun tanımlanması için algoritma

Levit ve diğerleri tarafından derlenmiştir. Algoritma, tırnak melanomunun özellikleri dikkate alınarak uygun modifikasyon yapıldıktan sonra tanıda kullanılabilir. koyu tırnaklar. İşte algoritma:

A = yaş (Yaş): yaşlılık yaşı(50-70 yaş arası);
B = pigmentli bant: en sık görülen belirti şekli olarak bant benzeri pigmentasyon (kahverengi-siyah, 3 mm genişliğinde, belirsiz, düzensiz kenarlıklar); C = Değişim: tırnak plağı genişliğinde ve/veya morfolojisinde yakın zamanda meydana gelen hızlı değişiklik;

D = tek haneli tutulum: en yaygın baş parmak eller, ardından sıklıkta ayak başparmağı ve ardından işaret parmağı;

E = Uzatma: pigmentin perionychium'a yayılması (Hutchinson işareti);
F = Aile öyküsü (melanom, displastik nevüs sendromu).

Diğer teşhis önlemleri

Dermatoskopi

Burada Hänssle ve arkadaşlarının makalesine atıfta bulunulmalıdır. . Genel olarak tırnak organının melanomu genellikle aşağıdaki dermoskopik özellikleri gösterir: kahverengi taban rengi, asimetrik uzunlamasına çizgiler (renk, mesafe, kalınlık, paralellik açısından) ve ayrıca çeşitli diferansiyel yapılara sahip kırmızımsı, kahverengimsi veya gri ila siyah renkli alanlar (siyah noktalar ve topaklar ile asimetri, spesifik olmayan damarlar).

Biyopsi

Literatürde biyopsi endikasyonları farklı yorumlanmaktadır. Tüm yazarlar, uzunlamasına melanonişinin nedenini başka yollarla belirlemek mümkün değilse, tırnak matrisinin biyopsisine ihtiyaç duyulduğu konusunda oybirliği içindedir. Haneke ve Baran, yetişkinlerde edinilmiş uzunlamasına melanonişi vakalarının hepsinde biyopsinin endike olduğuna inanıyor. Bir yandan biyopsi sırasında yeterli miktarda temsili doku elde etmek, diğer yandan ameliyat sonrası tırnak distrofisi riskini en aza indirmek gerekir. Her durumda hasta ilgili riskler konusunda bilgilendirilmelidir. Mümkünse hasarın tamamen ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaç için tasarlandı çeşitli teknikler. Nihai karar bir dizi kritere göre belirlenir:

subungual melanomaya sahip olma olasılığı;
postoperatif tırnak distrofisi riskinin en aza indirilmesi;
şeridin tırnak plağı üzerindeki lokalizasyonu (lateral/medial);
şerit genişliği;
matriste pigment oluşumunun lokalizasyonu (proksimal veya distal).

Jellinek algoritmasına genel bakış (, pirinç.16 ).

Tırnakların koyu siyah-kahverengi pigmentasyonunun (melanonişi) ayırıcı tanısında, ana ve en tehlikeli tanı olan tırnak aparatının melanoması ilk önce dışlanır (veya onaylanır).
Sürecin malignitesi için kriterler ani pigmentasyon başlangıcı, önceden var olan bir şeritte pigmentasyonun hızla yayılması veya yoğunlaşması, tırnak distrofisi, dermoskopik görüntüleme sırasında renk farklılıkları ve tırnağın korunmuş kısmındaki uzunlamasına oluğun genişlemesidir (yıkım). tırnak yatağının yapısının bozulması), dermatoskopi ile - tırnağın tahrip olmuş kısımlarında renk ve farklı yapılarda farklılıklar, antifungal tedavi ile iyileşme başarısızlığı, tırnak plağı tahribatının artması veya ileri aşamada Hutchinson belirtisinin ortaya çıkması .
Çoklu şerit durumunda, izleme dinamiklerine dayalı olarak önlemler alınır (bu olaylara neden olabilecek ilaçların kesilmesi, gerekirse antimikrobiyal önlemler).
Boyuna melanonişinin nedeni belirlenemezse tırnak matrisinin biyopsisi yapılır.

Yayınlanan:
Hautarzt 2014 65:282-290
DOI:10.1007/s00105-013-2702-2
Çevrimiçi yayın: 11 Nisan 2014
Springer Publishing House, Berlin, Heidelberg 2014 (Yazarın ve yayıncının izniyle yayınlanmıştır)

Mantar mikroskobu ve kültürü için tırnak kesitleri alırken mutlaka mantar tırnak enfeksiyonlarını araştırmalısınız. Tırnak bölümlerinin negatif mikolojik incelemesinin onikomikozu dışlamadığını lütfen unutmayın.
Tırnak çevresindeki hiperpigmentasyon her zaman malign melanomayı düşündürmeli ve bu hastaları uzmanlara yönlendirmelisiniz.
Kronik "periungual siğiller" derinin skuamöz hücreli karsinomunun verrüköz tipi olabilir. Bu sorunu yaşayan hastaları mutlaka uzmanlara yönlendirmelisiniz çünkü bu tür hastalara acil biyopsi yapılması gerekebilir.
Nadiren altta yatan malign bir deri hastalığına bağlı olarak kronik paronişi gelişir. Bu tür hastalarınızı da uzmanlara yönlendirmelisiniz.

Mantar tırnak hastalığı, bildirilen tüm tırnak hastalıklarının %50'sini oluşturur ve herhangi bir zamanda Avrupa ve Kuzey Amerika'daki nüfusun %2 ila %13'ünü etkiler.

Birkaç klinik belirtinin varlığı, kişinin onikomikozdan şüphelenmesini sağlar:

Tırnaklarda beyaz-sarıdan turuncu-kahverengiye kadar değişen lekeler veya çizgiler
Onikoliz (tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması)
Dilaltı döküntüsü
Tırnak plağının kalınlaşması

İdeal olarak, klinik şüpheyi pozitif mantar mikroskobu veya kültürüyle doğrulamanız gerekir. Tedaviye başlamadan önce daima materyalden örnekler almalısınız. Negatif mikroskopi ve kültür verilerinin her zaman onikomikoz tanısını tamamen dışlamadığını lütfen unutmayın.

Onikomikoz sizi örneğin diyabetli kişilerde paronişi, ayak mantarı veya selülit gibi diğer enfeksiyonlara yatkın hale getirebilir.

Paronişi

Paronişi en yaygın el enfeksiyonlarından biridir. Tırnak oluğu ile tırnak plağı arasındaki izolasyon bozularak mikroorganizmaların içeri girmesine ve zarar görmesine izin verdiğinde gelişir. Akut paronişi genellikle aşağıdaki nedenlerden dolayı gelişir: Stafilokok aureus. Kronik paronişi birkaç farklı mikroorganizma nedeniyle gelişir. Çoğunlukla maya ve bakteri karışımıdır, özellikle Candida sp. ve gram negatif bakteriler.

Diğer tetikleyiciler arasında tahriş edici maddelerle temas ve suya kronik maruz kalma yer alır. Kutanöz metastatik karsinomun, subungual malign melanomun ve skuamöz hücreli karsinomun bazen kronik paronişi olarak ortaya çıkabileceğini unutmamak önemlidir.

Akut paronişi genellikle antibiyotiklerle tedavi edilir veya bazen cerrahi drenaj yerleştirilir. Kronik paronişi en iyi şekilde tetikleyicilerle temastan kaçınılarak (örneğin bulaşık yıkamak) tedavi edilir. Topikal steroidlerin ve antifungal ilaçların topikal veya ağızdan alınması da yardımcı olabilir. Bazen tırnak ameliyatının proksimal tırnak oluğunun çıkarılması avantajı vardır.

Boyuna melanonişi (pigmentli tırnak şeridi)

Boyuna melanonişinin olası nedenleri şunlardır:

Fizyolojik (örneğin ırksal değişkenler)
Yaralanma sonucu
Tırnak matrisinde iyi huylu nevüs
Addison hastalığı
HIV, zidovudin ile tedavi
Busulfan, siklofosfamid
Laugier-Hunziker sendromu (dudaklarda, ağızda ve ellerde çillerle birlikte)
Malign melanom

En önemli endişelerden biri, tırnak altındaki anormal pigmentasyonu araştırmak için tırnak biyopsisi yapma kararıdır. Çoğu doktor, geri dönüşü olmayan tırnak dejenerasyonu riski nedeniyle tırnak matriks biyopsisi yapma konusunda isteksizdir.

Ancak biyopsi olmadan malign melanomu dışlayamazsınız, bu nedenle bu prosedürün kesinlikle gerekli olduğunu düşünmek önemlidir. Bu prosedür eksizyonel olmalıdır ve iğne biyopsisinden daha iyidir.

İlk tarama adımı pigmentasyonun doğasını (melanositik veya melanositik olmayan) belirlemektir. Bu dermatoskopi kullanılarak kolayca belirlenebilir. Melanositik lezyonlarda (nevüs veya malign melanom gibi), hücresel kapanımlarda melanin bulunur. Melanositik olmayan lezyonlarda (mantar enfeksiyonları veya kanamalar gibi) pigment eşit şekilde dağılır.

Aşağıdaki durumlarda biyopsi ihtiyacı (ardından bir uzmana yönlendirme) dikkate alınmalıdır:

Dermatoskopide anormallikler görüyor musunuz?
40 yaş sonrasında hastalarda izole pigment bandı gelişir (kötü huylu melanom nadiren ergenlik öncesinde ortaya çıkar)
Açık tenli kişilerde her yaşta hızla yeni bir pigment bandı ortaya çıkar
Daha önce normal olan tırnak plağında aniden tırnak pigmentasyonu gelişmesi
Pigmentasyon meydana gelir ve aniden koyulaşır, genişler veya düzensiz olur veya genişliği 3 mm'den fazla olur
Başparmak, işaret parmağı veya ayak başparmağında açıklanamayan edinilmiş pigmentasyon var
Parmak yaralanmasından sonra subungual hematomu dışladığınız bir yerde pigmentasyon
Tırnak plağının tahrip olması veya yırtılması meydana gelir
Herhangi bir edinilmiş lezyon, kişisel veya güçlü bir ailede malign melanom öyküsü olan hastalarda ortaya çıkar.
Mevcut periungual pigmentasyon (Hutchinson belirtisi)

NICE'ın Birleşik Krallık klinik kılavuzlarının, dermatoskopide malign melanomdan şüpheleniliyorsa hastaların kanser şüphesi sevki yoluyla (2 hafta içinde bir uzmana görünmek üzere) uzmanlara sevk edilmesini önerdiğini lütfen unutmayın.

Sistemik bozuklukların tırnak belirtileri

Fizik muayene sonuçları	Eşlik eden hastalıklar
Parmakların kalınlaşması (“butt”)	İnflamatuar bağırsak hastalığı, akciğer kanseri, asbest, karaciğer sirozu, konjenital kalp hastalığı, atriyoventriküler malformasyonlar, Graves hastalığı
Onikoliz	Sedef hastalığı, enfeksiyonlar, hipertiroidizm, sarkoidoz, travma, bağ dokusu hastalığı
Ülserler	Sedef hastalığı, Reiter sendromu, pigment inkontinansı, fokal kellik
Koilonişia	Demir eksikliği anemisi, hemakromatoz, Raynaud fenomeni, sistemik lupus eritematozus, travma, sendrom, kalıtsal onikoartroz
Bo Hatları	Tırnak büyümesini bozan ciddi hastalıklar, Raynaud fenomeni, pemfigus, travma
Beyaz tırnaklar	Karaciğer yetmezliği, diyabet, kalp yetmezliği, hipertiroidizm, yetersiz beslenme
Sarı tırnaklar	Bronşektazi, plevral efüzyon, tüberküloz, sinüzit, lenfödem, immün yetmezlik, romatoid hastalık, nefrotik sendrom, tiroidit, Raynaud fenomeni
Mavi tırnak oluğu	Hepatolentiküler dejenerasyon (Wilson hastalığı), gümüş zehirlenmesi, kinakrin tedavisi
Düzensiz kellik, vitiligo, atopik egzama, sedef hastalığı,
Subungual kanamalar	Travma, enfektif endokardit, sistemik lupus eritematozus, romatoid hastalık, peptik ülser, malign hastalıklar, oral kontraseptif tedavisi, gebelik, sedef hastalığı
Periungual fibroma	Tüberoz skleroz, travma (izole edilmişse daha sık). Periungual fibromu ve hipopigmente yamaları olan bir hasta görürseniz tüberoz skleroz-periungual fibromu düşünün; Tüberoskleroz hastalarının %50'sinde, genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar.

Çomaklaşma, proksimal tırnak plağının altındaki yumuşak dokunun parmak ucunun genişlemesine neden olacak şekilde kalınlaşmasıdır. Parmak kalınlaşmasının nedeni hala tam olarak anlaşılamamıştır, ancak akciğer kanseri gibi iyi tanımlanmış bir dizi ilişki vardır.

Onikoliz, tırnak plağı tırnak yatağından ayrıldığında meydana gelir. Ülserler tırnak plağında noktasal çöküntülerdir. Çomaklaşma ve ülserler sedef hastalığının yaygın belirtileridir ancak diğer durumlarda da ortaya çıkabilir.

Koilonychia, tırnakların (kaşık şeklinde) enine ve uzunlamasına içbükeyliklerinin bir kombinasyonudur. Bu belirti normalde yenidoğanlarda ortaya çıkabilir ve klasik olarak demir eksikliği anemisiyle ilişkilidir. Beau çizgileri tırnaktaki enine çöküntülerdir ve genellikle tırnak büyümesinin zayıf olduğunu gösterir.

Tırnaklar altta yatan çeşitli hastalıklara bağlı olarak beyaza (lökonişi) veya sarıya dönebilir. Tırnak normalse, tırnak deliği soluktur, yarım daire şeklindedir ve tırnağın proksimal bileşenidir. Tırnak deliği, örneğin Wilson hastalığında mavi bir renk tonuna sahip olabilir.

Tırnaklarda uzunlamasına çıkıntılar yaşla birlikte ortaya çıkabilir. Tırnaklar kırılgan hale gelirse ve tırnak plakası düz değilse bu trakonişidir. Belirli sayıda immünolojik dermatoz ile ilişkilidir.

Tırnak diplerindeki kanamalar, kılcal damarların epidermal çıkıntılara sızması sonucu oluşur ve bu durum tırnaklarda kırmızı veya kahverengi uzunlamasına çizgiler oluşmasına neden olur. Hastada varsa en muhtemel sebep travmadır.

Benzer şekilde travma, tırnak yakınında nodüler yumuşak doku tümörlerinin (periungual fibroma) oluşmasına neden olabilir. Ama gençler başkalarıyla tipik işaretler(%90'da hipomelanotik lekeler gibi) tüberoskleroz tanısı düşünülmelidir.

Melanonişi, tırnak plağında melanin pigmentinin birikmesiyle sonuçlanan bir patolojidir. Siyah veya kahverengi lekeler veya çizgili. Çoğu durumda melanonişi bağımsız bir hastalık değil, melanom gibi ciddi bir hastalık da dahil olmak üzere bir tür hastalığın sonucudur.

Boyuna melanonişi, Negroid ırkının temsilcilerinde oldukça sık görülür. Bu nedenle, Amerika Birleşik Devletleri'nde çalışmalar yapılırken, 20 yaşın üzerindeki siyah nüfusun% 77'sinde melanonişi belirtileri bulundu. Daha ileri yaş grubunda (50 yaş üstü), neredeyse tüm Afrikalı Amerikalılarda değişen derecelerde melanonişi görülür. Ayrıca melanonişi Asya'nın yerli halkları arasında da yaygındır; örneğin Japonya'da görülme sıklığı ileri yaş grubunda %10-20'dir.

Ancak Kafkasyalılar arasında melanonişi, bir problemin aksine son derece nadirdir ve her zaman bir hastalığın belirtisi olarak hizmet eder.

Hastalığın gelişim nedenleri

Bir tırnağın rengini değiştirmesinin ve üzerinde siyah çizgiler oluşmasının birçok nedeni vardır.

Bazen dış faktörlerin neden olduğu tırnak plağının ekzojen lekelenmesi söz konusudur. Örneğin potasyum permanganat, gümüş nitrit ve diğer boyalardan oluşan bir çözelti ile temas. Bu durumda boyayla doğrudan temastan kaçınmak gerekir ve tırnak büyüdükçe rengi solar.
Tırnakta mantar enfeksiyonu. Bazen melanonişi gelişiminin nedeni.
Tırnağın matrisinde (tabanında) uzunlamasına melanonişi gelişmeye başlarsa, artan melanin üretimi veya melanosit sayısındaki genel artış nedeniyle tırnağın rengi değişebilir.
Uzunlamasına melanonişinin gelişimi tırnak plağına kronik travma ile kolaylaştırılabilir. Bu fenomen özellikle ayak tırnaklarında ayakkabılarla sıkıştırıldığında sıklıkla görülür.
Tırnak aparatının da sürece dahil olması durumunda melanonişi herhangi bir inflamatuar hastalık tarafından tetiklenebilir. Melanonişinin gelişebileceği hastalıklar arasında sınırlı sayıda amiloidoz yer alır. Ancak bu hastalıklarda tırnak renginde değişiklikler oldukça nadir görülür.
Çok daha sık olarak uzunlamasına melanonişinin nedeni eğitimdir. Bu iyi huylu oluşum erişkin hastaların %12'sinde, tırnaklarında koyu şeritler bulunan çocukların ise yaklaşık yarısında tespit edilmektedir.
Melanonişi bazı ilaçların alınmasından kaynaklanabilir. Bu reaksiyon antimalaryallerin ve kemoterapi ilaçlarının kullanımından kaynaklanabilir.

Melanonişi olan hastalar subungual melanom açısından değerlendirilmelidir. Bu kötü huylu hastalık, tırnaklarda koyu renkli çizgilerin en yaygın yedinci nedenidir.

Subungual melanomun oldukça nadir görülen bir kanser türü olarak kabul edildiği söylenmelidir. Vakaların yüzdesi, tespit edilen tüm melanom vakalarının %0,7 ila %3,5'i arasında değişmektedir.

Klinik tablo

Doğrusal melanonişi, tırnak üzerinde koyu uzunlamasına bir şerit gibi görünür. Böyle bir şerit bir parmakta veya birkaç parmakta görülebilir. Çizginin gölgesi açık kahverengiden mavi-siyaha kadar önemli ölçüde değişebilir. Boyuna melanonişide şeridin genişliği kural olarak 4 mm'yi geçmez, oluşumun sınırları açıkça tanımlanır.

Boyuna melanonişi bir işaret ise, tırnaklarda çoğunlukla koyu çizgiler oluşur. Üstelik ilk (başparmak) parmak diğerlerine göre daha sık etkilenir. Bacaklarda subungual melanom daha az sıklıkla gelişir, ancak bu durumda bile Kötücül hastalıkçoğunlukla başparmakta meydana gelir.

Önemli! Subungual melanom genellikle 55 yaşından sonra gelişir. Erkekler ve kadınlar eşit sıklıkta hastalanırlar.

Teşhis yöntemleri

Önemli! Tırnaklarda koyu çizgiler veya lekeler görülmesi nedeniyle doktora başvuran tüm yetişkin hastalar, subungual melanom muayenesine yönlendirilmelidir.

Doğrusal melanonişinin melanom belirtisi olduğunu gösterebilecek teşhis işaretleri:

Konum. Melanom, melanonişinin başparmağın tırnakları ile ikinci ve üçüncü parmaklardaki yeri ile belirtilebilir. Ancak bu işaret kategorik değildir; ayak parmakları dahil diğer parmaklarda da melanom gelişebilir.
Yaş. Subungual melanomun zirve insidansı 55-65 yaşlarında ortaya çıkar.
Hastanın etnik kökeni. Boyuna melanonişi sıklıkla koyu tenli insanlarda görülür, ancak beyaz ırk için bu patoloji karakteristik değildir ve sıklıkla melanomun bir işaretidir.
Melanonişi rengi. Melanomda oluşumun rengi siyah veya kahverengi olup şerit genişliği genellikle 3 mm'den fazladır. Paralel olarak da gelişebilir.
Zamanla doğrusal melanonişinin renginde değişiklik.
Pigmentasyonun tırnak kıvrımlarına yayılması.
Kişisel veya ailede melanom öyküsü.

Ancak tanının temeli tırnak matriks dokusunun biyopsisidir. Bu prosedür hastalar için zorunludur. açık renk tırnak üzerinde tek bir koyu şeridin bulunduğu deriler. Çoklu melanonişi olan siyahi hastaların yalnızca düzenli izleme ihtiyacı vardır.
Önemli! Çalışmayı gerçekleştirmek için, tırnak matrisinin sınırları içinde yer alan şeridin en karanlık kısmına üç milimetrelik trefin biyopsisi yapılır.
Hematomda karanlık alan hareket eder, ancak melanonişide hareket etmez.

Boyuna melanonişiyi yaralanma sonucu oluşanlardan ayırmak gerekir. Temel fark, hematomda tırnak büyüdükçe karanlık alanın hareket etmesidir. Teşhisi doğrulamak için, alttaki tırnak yatağının bileşimini belirlemek amacıyla tırnağa bir delme işlemi yapılabilir.

Tırnak rengindeki değişikliklerin mantar doğasını dışlamak için laboratuvar testleri yapılır.

Tedavi

Tedavi rejiminin seçimi, uzunlamasına melanonişinin ortaya çıkmasına neden olan nedene bağlıdır. Hastalık iyi huylu ise tedaviye gerek yoktur. Tırnak rengindeki değişikliklere mantar enfeksiyonu neden oluyorsa, spesifik antimikotik tedavi reçete edilir.

Boyuna melanonişi, subungual veya belirtisi ise, o zaman tedavi rejimi, sürecin kapsamına bağlı olarak seçilir.

Lenf düğümlerine ve iç organlara metastaz tespit edilmezse, üzerinde malign bir neoplazmın tespit edildiği parmağın distal falanksının çıkarılması reçete edilir. Sürecin daha da yayılması durumunda parmağın tamamının çıkarılması endikedir ve lenf düğümlerinde metastaz varlığında ek olarak bölgesel lenfadenektomi yapılır.

Prognoz ve önleme

Doğrusal melanonişinin ortaya çıkmasının önlenmesi geliştirilmemiştir. Prognoz, tırnaklarda koyu çizgilerin ortaya çıkmasına neden olan nedene bağlıdır. Melanonişinin iyi huylu doğası nedeniyle prognoz olumludur. Melanonişinin nedeni subungual melanom ise, özellikle tümör metastaz yapmışsa prognoz daha karmaşık hale gelir.

Shari R. Lipner, Dermatoloji Yardımcı Doçenti, Dermatoloji Bölümü, Weill Cornell Medical College, New York, NY, ABD Richard K. Sher - Klinik Dermatoloji Profesörü, Weill Cornell Medical College, New York, NY, ABD.

Tırnaklardaki çizgiler yaygın bir semptomdur. El ve ayak tırnaklarının kapsamlı bir muayenesi, tam bir fizik muayenenin ayrılmaz bir parçasıdır. Tırnak anatomisinin temellerini anlamak ve ana tırnak çizgisi türleri hakkında bilgi sahibi olmak, doktorun tırnak hastalıklarını teşhis etmesine ve tedavi etmesine ve ana sistemik hastalıkları tanımasına olanak tanır, çünkü her çizgi tipinin kendine özgü bir ayırıcı tanısı vardır. İnceleme yazarları lökonişi (beyaz çizgiler), uzunlamasına melanonişi (kahverengi-siyah çizgiler), uzunlamasına eritronişi (kırmızı çizgiler) ve enine Beau çizgilerini dikkate almaktadır.

Anahtar noktaları:

Enine beyaz tırnak çizgileri veya Mies çizgileri, akut böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, ülseratif kolit, meme kanseri, enfeksiyonlar (kızamık, tüberküloz) ve sistemik lupus eritematozus gibi akut sistemik stresin yanı sıra toksik metallere maruz kalma ile ilişkilidir. talyum.

Gerçek lökonişi, matrisin patolojik keratinizasyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkar ve bu, basınçla kaybolmayan beyaz lekelerin ortaya çıkmasına neden olur. Yalancı lökonişi, tırnak yatağının anormal vaskülarizasyonundan kaynaklanan ve basınçla kaybolan beyaz çizgiler olarak görünür.

Kahverengi-siyah tırnak çizgileri travma sonrası hematomu, bakteriyel, fungal veya viral enfeksiyonları gösterebilir; ilaçlara reaksiyon; endokrin bozuklukları; ekzojen pigmentasyon; matris, nevüs veya melanomda aşırı melanin sentezi.

Tırnak Anatomisi

Tırnak hastalıklarının kökenlerini ve altta yatan patolojik durumları anlamak için tırnak anatomisinin temel bir şekilde anlaşılması önemlidir.

Tırnak bir matris, kütikül, tırnak kıvrımı, tırnak plakası ve tırnak yatağından oluşur. Matriks, proksimal tırnak kıvrımından kresentik açıya (yani lunula) kadar uzanır ve tırnak plağının üretiminden sorumludur. Tırnak yatağı falanksın üst kısmında tırnak plağının altında yer alır ve lunuladan tırnağın serbest kenarına kadar uzanır; zengin kan kaynağı ona kırmızımsı bir renk verir.

Tırnaklar yavaş uzar ve muayene sırasında bu durum akılda tutulmalıdır. Bir tırnağın yeniden büyümesi en az 6 ay sürer ve ayak tırnaklarının yeniden büyümesi 12 ila 18 ay sürebilir. Bu nedenle tırnak plağında bir kusur, bir yaralanma veya rahatsızlıktan birkaç ay sonra ortaya çıkabilir.

Tırnak Sınavı Temelleri

Tam bir muayene 20 ünite çivinin ve periungual çıkıntıların tümünü içerir. Tırnak distrofisi veya hastalığı için bir kamuflaj olduğundan, hastalara tüm tırnaklarından cilayı çıkarmaları talimatı verilmelidir. Fotoğraflar zaman içindeki değişiklikleri belgelemeye yardımcı olur.

Lökonişi

Lökonişi, sürecin matriste veya tırnak yatağında nerede bulunduğuna bağlı olarak doğru ve yanlış olarak sınıflandırılır.

Gerçek lökonişi, matrisin patolojik keratinizasyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkar; parakeratozun bir sonucu olarak tırnak plağı muayenede opak bir görünüme sahiptir. Sonraki ziyaretlerde çekilen bir dizi fotoğrafın da doğruladığı gibi, beyaz noktalar baskıyla kaybolmaz ve tırnak büyüdükçe distale doğru hareket eder. Yanlış lökonişi, tırnak plağının şeffaflığını değiştiren tırnak yatağının vaskülarizasyonunun ihlalidir. “Beyazlık” baskıyla kaybolur, tırnak uzadıkça hareket etmez ve daha sonraki kontrollerde fotoğraflarda muhtemelen bir değişiklik görülmez.

Gerçek lökonişi

Çizgili lökonişi, enine veya boyuna şeritlerle karakterize edilen gerçek lökonişinin bir alt tipidir. Sebep çoğunlukla, örneğin manikür nedeniyle mikrotravma ile ilişkilidir. Yaralanmaya bağlı çizgiler tırnak plağının orta kısmında daha belirgindir; Tipik olarak tırnağın kenarlarını atlarlar ve tırnak kıvrımının proksimal kenarına paralel uzanırlar.

Onikomikoz

Beyaz uzunlamasına çizgiler de onikomikoz olarak kabul edilebilir. mantar enfeksiyonu Tırnaklar tüm tırnak hastalıkları vakalarının %50'sini oluşturur. Enfeksiyon, dermatofitoma adı verilen hiperkeratozlu tırnak plağında düzensiz, yoğun uzunlamasına beyaz veya sarımsı çizgiler veya "sivri uçlar" şeklinde ortaya çıkabilir (Şekil 1).

Mantar enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa, subungual materyal potasyum hidroksit ile boyanır ve daha sonra doğrudan mikroskopla incelenir. Alternatif olarak, doktor tırnak plağının bir kısmını %10 tamponlu formalin solüsyonuna batıracak ve ardından mantar enfeksiyonu olup olmadığını belirlemek için boyayacaktır. Bir dermatofitomun mikroskobik incelemesi, yoğun bir dermatofit hipha kütlesini ortaya çıkarır.

Hekim tanıda önemli bir rol oynayabilir çünkü dermatofitoma düşündüren klinik belirtiler antifungal tedaviye zayıf yanıtla ilişkilidir.

Genodermatoz

Beyaz uzunlamasına çizgiler ayrıca Hailey-Hailey hastalığı (ATP2A2 gen mutasyonu) ve Darier hastalığı (ATP2C1 gen mutasyonu) gibi nadir otozomal dominant genodermatozların bir işareti olabilir. Hailey-Hailey hastalığı olan hastaların, lunuladan çıkan ve en çok başparmaklarda fark edilen, değişken genişlikte birkaç paralel uzunlamasına beyaz şeritli tırnakları olabilir. Bu hastaların cildinde düzenli olarak kabarcıklı döküntüler de görülür. koltuk altı bölgesi, boyun ve göbek bölgesi.

Darier hastalığı olan hastalarda, dönüşümlü kırmızı ve beyaz uzunlamasına çizgilere sahip tırnakların yanı sıra girintiler veya yarıkların eşlik ettiği kama şeklinde distal subungual keratoz da bulunabilir. Bu tırnak değişiklikleri Darier hastalığı olan hastaların %92-95'inde kaydedilmiştir. Hastalarda tipik olarak ağırlıklı olarak seboreik ve palmoplantar bölgelerde hiperkeratotik papüller ve plaklar bulunur, ayrıca ikincil enfeksiyon riski de vardır. kötü koku ağızdan. Bu hastalıklarda tırnak hasarının karakteristik belirtilerinin bilinmesi, daha hızlı tanı ve tedaviye olanak sağlar.

Mies Hatları

Mies çizgileri tırnaklarda görülen enine beyaz çizgilerdir. Tırnak plağının genişliği boyunca uzanan ve genellikle tüm tırnakları etkileyen 1 - 2 mm genişliğinde yatay paralel beyaz şeritlerdir. Nadirdirler ve çoğunlukla arsenik zehirlenmesiyle ilişkilidirler. Genellikle ilk zehirlenmeden 2 ay sonra ortaya çıktıklarından, zehirlenmenin zamanlamasını belirlemek için de kullanılabilirler.

Mies hatları daakut böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, ülseratif kolit, meme kanseri, enfeksiyon (kızamık, tüberküloz) ve sistemik lupus eritematozus gibi akut sistemik stresin yanı sıra talyum gibi toksik metallere maruz kalma ile ilişkilidir.

Yanlış lökonişi

Yalancı lökonişi, doktoru sistemik hastalıkların, enfeksiyonların varlığı konusunda uyarabilir. yan etkiler ilaç ve beslenme eksiklikleri. Yalancı lökonişi Muhrke çizgilerini, yarım tırnakları ve Terry'nin tırnaklarını içerir.

Mührke hatları - tırnak yatağının genişliği boyunca uzanan ve lunulaya paralel olan eşleştirilmiş beyaz enine şeritler. Bunlar ilk olarak şiddetli hipoalbuminemili hastalarda tanımlanmış olup, bunların bazılarında aynı zamanda nefrotik sendrom da vardır ve serum albümin düzeylerinin normale dönmesiyle düzelir. Muhrke çizgileri ayrıca karaciğer hastalığı, yetersiz beslenme, kemoterapi, organ nakli, HIV enfeksiyonu ve edinilmiş immün yetmezlik sendromu olan hastalarda da görülmektedir. Çizgiler aynı zamanda vücudun protein sentezleme yeteneğinin azaldığı metabolik stres dönemleriyle de ilişkilidir.

"Yarım" veya Lindsay çivileri - bunlar proksimal kısmı beyaz, distal kısmı pembe veya kırmızı-kahverengi olan tırnaklardır (Şekil 2). Bunlar orijinal olarak hastalarda tarif edilmişti. kronik hastalıklar böbrek ve böbrek naklinden sonra düzelmeleri şaşırtıcıdır, ancak hemodiyalizle veya hemoglobin ve albüminin normalleştirilmesiyle çözülmez. Kawasaki hastalığı, karaciğer sirozu, Crohn hastalığı, çinko eksikliği, kemoterapi alan hastalar, Behçet hastalığı ve pellagra hastalarında da "yarım" tırnaklar tanımlanmıştır. Toplam tırnak uzunluğunun %80'inden fazlasını kapsayan lökonişi ile karakterize edilen Terry tırnaklarından ayırt edilmelidirler.

Terry'nin tırnakları İlk olarak alkolizmin neden olduğu karaciğer sirozu olan hastalarda tanımlanmış, ancak daha sonra kalp yetmezliği olan hastalarda da görülmüştür. şeker hastalığı Tip 2, akciğer tüberkülozu, reaktif artrit, yaşlılık, cüzzam ve periferik damar hastalıkları.

Boyuna melanonişi

Boyuna melanonişi siyah-kahverengi varlığıdır dikey çizgiler tırnak plağında. Yaralanmadan kaynaklanan kan da dahil olmak üzere çeşitli nedenleri olabilir; bakteriyel, mantar veya HIV enfeksiyonları; ilaç tedavisi (örneğin minosiklin); endokrin bozuklukları (Addison hastalığı); eksojen pigmentasyon veya matriste aşırı melanin sentezi. Ayrıca iyi huylu pigmentasyonun (lentigo veya nevüs) ve melanom gibi kötü huylu durumların da işareti olabilirler. (Şek. 3)

Melanomdan ne zaman şüphelenilmeli?

Melanom daha az sıklıkla kahverengi-siyah dikey çizgilerle ilişkilendirilse de, melanomla ilişkili uzunlamasına melanonişinin farkındalığı, tanının atlanma olasılığını azaltır ve sonuçları iyileştirir.Ek olarak, subungual melanomun 5. ve 6. yaşlarda daha sık görüldüğünü unutmamak gerekir. Onlarca yıllık yaşam boyunca her yaşta, hatta çocuklarda bile ortaya çıkabilir.

Subungual melanom şüphesini artıran belirti ve bulgular:

Kişisel veya ailede melanom öyküsü

"Yüksek riskli" parmak tutulumu (başparmak, işaret parmağı, ayak başparmağı), ancak melanom herhangi bir tırnakta da ortaya çıkabilir.

Açık tenli hastalarda herhangi bir yeni dikey kahverengi-siyah pigmentasyon

Tek tırnak etkilenir: Hastalarda birden fazla tırnak tutulumu görülür. koyu ten ve 50 yaş ve üzeri uzunlamasına melanonişi olan hemen hemen tüm koyu tenli hastalarda.

Çizgilerde kararma, genişleme ve kanama gibi değişiklikler

6 mm'yi aşan şerit genişliği

Çizgi proksimal kısımda distal kısma göre daha geniştir

Düzensiz çizgi rengi

Bulanık yan kenarlıklar

Tırnak plağının pigmentasyonu (subungual melanomu temsil eden Hutchinson belirtisi) tırnak plağının distrofisi, kanama, ülserasyon ile ilişkilidir.

Bu belirtiler benign nedenleri malign nedenlerden ayırmaya yardımcı olsa da, klinik muayene tek başına kesin tanıyı sağlamaz. Melanomun gecikmiş tanısı yüksek bir ölüm oranına sahiptir; Hekim risk faktörlerini tanıyarak ve hastayı biyopsi ile ileri değerlendirme için dermatoloğa yönlendirerek erken tanıyı kolaylaştırabilir.

Boyuna eritronişi

Boyuna eritronişi - tırnak üzerinde yalnızca bir tırnağı veya birden fazla tırnağı etkileyen bir veya daha fazla doğrusal kırmızı çizginin varlığı. Lokalize form genellikle neoplastik bir süreçten kaynaklanırken, birden fazla tırnak tutulumu lokal veya sistemik hastalığa işaret edebilir.

Muayene sonrasında genel özellikler

Klinik muayenede proksimal tırnak kıvrımından tırnak plağının distal serbest kenarına kadar uzanan bir veya daha fazla doğrusal, pembe-kırmızı çizgi ortaya çıkar (Şekil 4). Şeridin genişliği genellikle 1 mm ila 3 mm arasında değişir. Diğer belirtiler arasında kırmızı bantta peteşiyal kanamalar, yarı saydam distal matriks, distal V şeklinde parçalı yarık, tırnak plağının onikolizi ve subungual hiperkeratoz yer alabilir. Bu özellikler çıplak gözle görülebilir ancak bir büyüteç veya dermatoskopla daha iyi görülür.

Lokalize uzunlamasına eritronişi genellikle orta yaşlı bireylerde görülür ve en sık başparmak ve ellerde görülür. işaret parmağı. Bu asemptomatik olabilir veya ağrı veya hastanın tırnak plağının bölünmesiyle ilgili endişesi de eşlik edebilir.

Tümör

Soğuğa karşı hassasiyet ve palpasyonda hassasiyet ile birlikte şiddetli zonklayıcı ağrı, glomus tümörünün belirtileridir. Glomusun nöromiyoarteriyel gövdesinden kaynaklanan iyi huylu bir neoplazmdır. Glomus vücudun her yerinde bulunur ancak ellerde, özellikle tırnakların altında daha yüksek konsantrasyonda bulunur ve cilt dolaşımını düzenler. Bu nedenle tırnak bu tümörün en sık görüldüğü bölgedir. Karakteristik özellik Bir tümörden şüpheleniliyorsa (pozitif semptom), noktasal palpasyon sonrası ağrının subungual glomus tümörü belirtisi. Glomus tümörü yalnızca bir tırnağı etkiler; birden fazla tümör, nörofibromatozis tip 1 ile ilişkilidir.

Lokalize eritronişinin diğer nedenleri

Benign idiyopatik bir tümör olan onikopapilloma, lokalize uzunlamasına eritronişinin en sık nedenidir. Glomus tümörünün aksine genellikle asemptomatiktir. Daha az yaygın olan başka nedenler de vardır: subungual siğil, verrüköz diskeratom, iyi huylu vasküler proliferasyon, liken planusta tek tırnak lezyonu, hemipleji ve matris bölgesinde postoperatif skarlar. Bazı durumlarda çizgiler idiyopatiktir.

Malign hastalıklar aynı zamanda invaziv skuamöz hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom dahil olmak üzere lokalize uzunlamasına eritronişi olarak da ortaya çıkabilir.içindeyerinde(Bowen hastalığı) ve daha az sıklıkla amelanotik melanom, malign melanom ve bazal hücreli karsinom. Skuamöz hücreli karsinom en sık yaşamın 5. dekatında görülür ve çoğunlukla lokalize uzunlamasına eritronişi ile karakterize edilir. Klinik olarak distal subungual hiperkeratoz ve onikoliz gibi tırnak distrofisi şeklinde de kendini gösterir.

Asemptomatik, stabil lokalize uzunlamasına eritronişi olan hastalar, fotoğraf ve ölçümler kullanılarak dinamik olarak takip edilmelidir. Bununla birlikte, herhangi bir yeni lezyon veya mevcut bir lezyonda değişiklik olması, uzmanın hastayı biyopsi için dermatoloğa yönlendirmesini gerektirmelidir.

Çoklu eritronişi.

Çoklu uzunlamasına eritronişi genellikle yetişkinlerde birden fazla tırnakta meydana gelir ve semptomların (örneğin ağrı, çatlama) varlığına veya yokluğuna bağlı olarak tespit edilebilir veya doktor tarafından tesadüfi bir bulgu olabilir. Çoğunlukla liken planus ve Darier hastalığı gibi sistemik bir hastalıkla ilişkilidirler. Liken planus hastaların %10'unda tırnakları etkileyen, %4'ünde ise kalıcı tırnak distrofisini etkileyen papüloskuamöz bir deri hastalığıdır. Genel görünüm tırnaklar genellikle incelme ile temsil edilir, uzunlamasına oluklar ve çatlakların yanı sıra tırnak matriks dokusunda yara izi oluşması da tırnak pterjiyumunun oluşmasına neden olur. Doğrusal kırmızı çizgiler de tipik özelliklerdir. Darier hastalığı olan hastaların birçok tırnaklarında alternatif kırmızı ve beyaz doğrusal çizgiler bulunur.

Daha az yaygın olarak, çoklu uzunlamasına eritronişi, primer ve sistemik amiloidoz, hemipleji, graft-versus-host hastalığı, epidermolizis bülloza, akantolitik diskeratotik epidermal nevüs, Hopf akrokeratozis verrukoza, psödobulbar sendromu veya idiyopatik eritronişi ile ilişkilidir.

Bo Hatları

Bo'nun çizgileri klinik pratikte yaygın bir bulgudur. Bunlar gerçek çizgiler değil, akut veya kronik bir süreç veya sistemik hastalık sırasında oluşabilen matristeki tırnak büyümesinin geçici olarak engellenmesi nedeniyle oluşan tırnak plakası üzerindeki enine çizgilerdir (Şekil 5).

Beau çizgilerinin ortaya çıkmasına zemin hazırlayan bir olay, lokal travma veya paronişi, kemoterapötik sitostatik ajanların matriks üzerindeki etkisi veya sistemik bir hastalığın ani başlangıcı olabilir. Çizgiler aynı zamanda romatizma, sıtma, pemfigus, Raynaud hastalığı ve miyokard enfarktüsünün yanı sıra derin deniz dalışlarından sonra da ilişkilidir. Bo çizgilerinin proksimal tırnak kıvrımından uzunluğu akut sürecin süresini tahmin etmeye yardımcı olur; ortalama olarak el tırnak büyümesi ayda 3 mm, ayak tırnaklarında ise ayda 1 mm'dir.

Subungual melanom, toplam tümör sayısının yaklaşık %4'ünü oluşturur. Bu durumda el ve ayak parmaklarındaki hasar sıklığı eşittir. Bazı uzmanlar başparmağın melanoma yakalanmaya en duyarlı bölge olduğuna inanıyor. Karakteristik işaret– tırnak yatağı yakınındaki tırnağın koyulaşması. Daha sonra tırnağı yok etmeye başlayan bir tümör ortaya çıkar. Kanlı sıvı ve irin salınır.

Sunulan melanom türünün yaklaşık %20'si pigmentsizdir. Yani çok az melanin içerirler veya hiç içermezler.

Boyuna melanonişi, bireylerde tespit edilir. koyu renk dermis: 50 yaşın üzerindeki hemen hemen tüm Afrikalı Amerikalılarda ve 20 yaşın üzerindeki Afrikalı Amerikalıların %77'sinde. Diğer şeylerin yanı sıra, uzunlamasına form Japon halkının %15'inde görülür. Latinler arasında da yaygındır. Beyaz Avrupalılarda vakaların yalnızca %1'inde görülür. Melanom, kanserin en sık görülen 7. nedenidir!

Diğer özellikler

Erken bir aşamada, subungual melanom panarica, paronişi veya subungual hematomu andırır. Bu da teşhisini zorlaştırıyor. Hastaların çoğu metastaz nedeniyle kliniğe başvurmaktadır. İleri bir aşamada tırnak melanomu, ülserasyonlu mantar şeklindeki bir tümöre benzer.

Formasyonun rengi mavimsi kırmızıdır, koyu kapanımlar vardır. Bazı durumlarda tümör granülasyon maddesine benzer. Hastalığın gelişimi farklı şekillerde ortaya çıkar: lenfojen metastaz ile yavaş olabilir veya hızlı yayılma ile agresif bir seyir izleyebilir.

Teşhis yöntemleri

Tanı olarak biyopsi kullanılır. Tırnak pigmentasyonunun nedenini doğru bir şekilde tanımlamayı mümkün kılar. Birkaç tırnakta uzunlamasına melanonişi bulunan hastalar bir doktor tarafından gözlemlenmelidir. Derisi açık renkli ve tırnakta tek koyu şerit bulunan bireylerde biyopsi yapılmalıdır. Tırnak matrisi bölgesindeki pigmentli şeridin en karanlık alanının 3 mm trepanobiyopsi yöntemi kullanılır. Tanı konulduğunda lezyonun tamamen çıkarılması gerekir.

Tedavi yöntemleri

Çivi altındaki melanom ilk aşamada şu şekilde tedavi edilir: distal falanksın dezartikülasyonu gerçekleştirilir. Bazen amputasyonun yapılması gerekir. Lenf düğümlerinde metastaz varsa bölgesel lenfadenektomi reçete edilir.
Tırnak altındaki melanom nedeniyle bölgesel lenf bezlerine metastaz yayılmışsa kombine veya kompleks tedavi uygulanabilir. Enflamatuar süreç yavaşsa, bir onkoloğa danışmak gerekir.
Melanom sıklıkla melanonişi ile karıştırılır, ancak tırnak plağı büyüdükçe pigmentasyon bölgesi hareket eder. İÇİNDE bu durumda Lunula'nın şeklini tekrarlayan "yakın kenar" türü. Melanom yerine melanomunuz varsa tedaviye gerek yoktur.
Melanom “in situ” bir görünüme sahipse tırnak aparatı çıkarılarak parmak korunur. Metastaz varlığında iç organlar veya kemoterapi kullanan lenf düğümleri. Hem ülkemizde hem de yabancı kliniklerde yapılmaktadır.

Nedenler

Çoğu zaman tırnak altındaki melanomun büyümesi uzunlamasına bir şeritten gelir. Koyulaşır, genişler ve tırnak merdanesini kaplar. Hastalığın gelişmesinin ana nedeni parmak yaralanmasıdır.

Diğer bir neden ise hematomlar ve yan etkileri olan ilaçların alınmasıdır.

Önemli! Pigmentli uzunlamasına şeritler ortaya çıkarsa bir uzmana danışmalısınız. Tırnak altındaki melanomu dışlamak, son aşamalarında tedavi etmekten daha kolaydır.

Derinin primer melanomunun ayırıcı tanısının en sık yapılması gereken derideki patolojik süreçlerin listesi

Cilt malformasyonları		Juvenil melanom (Spitz nevusu) Mavi nevüs Halo nevüs Displastik Nevüs
	Hemanjiyom	Kavernöz tromboze hemanjiyomlar

İyi huylu cilt tümörleri	Papiploma, keratoakantom, piyojenik granülom (botriomikomoma). anjiyo-, dermato- ve nörofibroma; Farklı türde epitelyoma, adenom ve kistadenom.
Epidermisin kanser öncesi tümörleri	Seboreik keratoma, Bowen hastalığı
Kötü huylu cilt tümörleri	Skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom, Kaposi sarkomu, fibro-, leiomyo- ve lenfosarkom, primer cilt lenfoması, deri eklerinin adenokarsinomu.
Diğer histogenezdeki tümörlerin cilde metastazı	Akciğer kanseri, yemek borusu, pankreas, böbrek, mide, meme, yumurtalık, melanom.
Dermato-venereolojik hastalıklar	Parmakların tırnak yatağının mantar enfeksiyonu (onikomikoz); ekstraseksüel şankroid.
Travmatik süreçler	Subungual ve subepidermal hematomlar

Hastalığın sınıflandırılması

Subungual melanomu tanımlamanıza izin veren özel bir sınıflandırma vardır:

A- bu, tümörün en sık gözlendiği yaş, 5 ila 7 yaş arasındaki en yüksek insidansın yanı sıra etnik grupların adıdır - Amerikalılar, Afrikalı Amerikalılar, Asyalılar;
İÇİNDE– bu renk (siyah veya kahverengi) ve ayrıca 3 milimetre genişlik;
İLE- tırnak şeridinin pigmentasyonunda değişiklik veya tedaviden sonra böyle bir değişikliğin olmaması;
D– en sık görülen hasar alanı parmaktır;
e– bu, lezyonun lateral veya proksimal tırnak kıvrımına yayılmasıdır;
F– bu, tümörün kişisel veya aile öyküsüdür.

Lentigous tipi

Akral-lentiginöz tipte subungual melanom daha çok koyu tenli kişilerde bulunur, tıbbi referans kitaplarındaki fotoğraflarla karşılaştırılarak tanınabilir. Vakaların yarısında ortaya çıkar. Etkilenen bölge tırnağın altındadır. Yaşlı erkekler hastalığın gelişmesine yatkındır.

Büyüme yavaştır ve farkedilemez. Çoğu zaman tümör tesadüfen keşfedilir. Buna göre tedaviye son aşamada başlanır. Tırnak çıktıktan sonra tümörün ciddi bir lokalizasyonu ortaya çıkar. Melanom sıklıkla hematom veya siğil ile karıştırılır. Onikomikoz da tehlikeli bir hastalık olarak gizlenmektedir.

Bazı Afrika ırklarında melanomun öncüsü sayılan pigment lekeleri bulunur. Beyaz ırktan insanlarda ana neden uzuvlardaki travma olmaya devam ediyor. Parmak falankslarında kanamalar varsa derhal bir uzmana başvurmalısınız!

Hayatta Kalma Projeksiyonları

İlk aşamada beş yıllık hayatta kalma oranı %74'tür. İkincisinde – %40. Sahneyi etkileyen faktörler:

ülserasyonların varlığı;
Clark'a göre istila düzeyi;
ırk;
Tanı sırasındaki aşama.

Hastanın düzenli olarak takip edilmesi önemlidir. Hasta tırnak plağında meydana gelen değişiklikler hakkında sürekli bilgi vermeli, semptomları tıbbi kılavuzlardaki fotoğraftaki belirtilerle karşılaştırmalıdır.

Çözüm

Tırnak altındaki melanom oldukça yaygındır. Başlıca nedeni bölgeye travmadır. Hastalığı tanımlamak için biyopsi kullanılır. Bazı durumlarda tedavi organın bir kısmının veya tamamının amputasyonunu gerektirir. Lenf düğümlerine metastaz için lenfadenektomi kullanılır.