Что значит индекс амниотической жидкости. Нормы индекса амниотической жидкости по неделям беременности. Функции околоплодных вод

Весь период внутриутробного развития ребенок проводит в плодном пузыре, заполненном амниотической жидкостью или околоплодными водами.

Амниотическая жидкость, имеющая сложный химический состав, необходима для нормальной жизнедеятельности и развития плода, она предохраняет будущего ребенка от инфекций и внешних воздействий, обеспечивает свободу его движений.

Состав и количество околоплодных вод постоянно меняются в течение всей беременности, максимальный объем жидкости внутри плодного пузыря достигается к 32 неделе, затем понемногу уменьшается и к окончанию беременности составляет около 1,5 литров.

Для оценки количества околоплодных вод используется индекс амниотической жидкости, который определяется во время ультразвукового исследования путем суммирования четырех величин амниотического пространства на мониторе представляется черным вертикальный размер околоплодных вод, измеряемый в мм. Для получения этих данных во время проведения обследования матку делят условно на 4 квадрата, измеряют самое большое пространство в каждом из них, затем полученные показатели суммируют.

Ниже приведем таблицу нормы количества амниотической жидкости для разных сроков беременности. Если показатель индекса амниотической жидкости выходит за пределы верхней границы этих норм, то, в соответствии со сроком беременности, врач говорит о многоводии. Если этот индекс превышает норму незначительно, то принято говорить об умеренном многоводии при беременности.

Таблица норм амниотической жидкости на разных сроках беременности

Срок беременности, недели	Средний нормальный показатель, мм	Вероятные колебания, мм

Индекс амниотической жидкости на разных сроках беременности

Срок беременности,	Индекс амниотической жидкости, мм
	процентиль

Ориентироваться нужно на средний столбец 50-й процентиль, 2,5-й показывает нижнюю, а 97,5-й - верхнюю границы нормы. То есть, если показатель вертикальной величины околоплодных вод незначительно выше 97, 5 процентиля, это указывает на умеренное многоводие.

Для диагностики многоводия проводят ультразвуковое обследование, доплерометрию, осмотр врачом и для подтверждения диагноза проводится .

Причины

Существует несколько причин, по которым развивается умеренное многоводие. К ним относятся:

— крупный плод;
— многоплодная беременность (плодов два и более);
— резус-конфликт матери и плода;
— наличие у женщины хронических заболеваний;
— внутриутробные инфекции;
— различные патологии развития плода (в том числе и гинетические);
— поздний токсикоз ()
— плацентарные нарушения;
— сахарный диабет у беременной;
— анатомические особенности строения матки.

Вообще же причины умеренного многоводия к настоящему времени изучены не полностью.

Признаки

Еще до осмотра и обследования женщина может заподозрить у себя умеренное многоводие по следующим признакам:

— отеки;
— учащение пульса;
— тяжесть и боли в области живота;
— окружность живота по пупку резко увеличивается и достигает 100-120 см;
— слабость и общее недомогание;
— одышка, которая является следствием высокого стояния дна матки и давления диафрагмы на легкие.

При подозрении у себя развития даже умеренного многоводия беременная должна обратиться к своему врачу, чтобы установить точный диагноз и провести своевременное лечение, которое может быть либо амбулаторным, либо стационарным. В него обязательно входит назначение витаминных препаратов, мочегонных средств и антибиотика. Процесс это обычно несложный и лечениеназначается после установления причины развития этой патологии. А провести его необходимо, так как многоводие может иметь серьезные последствия для ребенка:

— разрыв плодных оболочек и преждевременные роды;
— обвитие пуповиной (в том числе и многократное) и осложненные роды (слабая родовая деятельность) и другие.

Но при своевременном и адекватном лечении под контролем наблюдающего беременность врача умеренное многоводие не так опасно и не несет описанных последствий.

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (АЖ) - среда обитания плода, выполняющая одновременно несколько функций: создание пространства для свободных движений растущего плода, защита от механической травмы, поддержание температурного баланса, предотвращение компрессии пуповины в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ. АЖ в начале беременности желтоватая, затем более светлая и прозрачная, в конце беременности - мутная, опалесцирующая; pH - 6,98–7,23, удельный вес - 1007–1080 г/л, содержание белка - 0,18–0,2%, глюкозы - 22 мг%, мочевины - 23 мг%. При исследовании центрифугата АЖ выявляют волосы (lanu- o), клетки эпидермиса, клетки сальных желёз (vernix caseosa).

Для амниотической жидкости (АЖ) характерна большая скорость метаболизма. С помощью радиоактивных изотопов (Na24) было выяснено, что АЖ в плодном пузыре полностью сменяется за 2,9 ч (Дж. Версбург и др., 1948; А. Барри, 1958), а содержащийся в ней натрий - за 14,5 ч.

Объём АЖ зависит от срока беременности. Нарастание объёма происходит неравномерно. Р.А. Брейс, Э.Дж. Вольф в 1989 г. определяли объём АЖ в 705 случаях на сроке 8–43 нед. Пик объёма АЖ зафиксирован на сроке 33,8 нед и составляет 931 мл. Объём АЖ в промежутке 22–39 нед значительно не меняется (630 мл и 817 мл соответственно) и составляет в среднем 777 мл (рис. 29-1).

Рис. 29-1. Зависимость объёма АЖ от гестационного срока.

y=525,6–117,2X+8,003X2–0,1237X3, где R=0,718, p <10-6. Область между пунктирными кривыми соответствует 95% доверительному интервалу.

В 8 нед объём АЖ увеличивается со скоростью 10 мл/нед, в 13 нед - 25 мл/нед, в 21 нед - 60 мл/нед, затем скорость снижается, секреция АЖ прекращается к 33 нед беременности (рис. 29-2).

Рис. 29-2. Недельный прирост объёма ОВ (сплошная линия - в миллилитрах; пунктир - в % от имеющегося объёма ОВ).

Относительный недельный прирост объёма АЖ снижается в период 8–43 нед беременности и составляет:
· 8 нед+45%;
· 15 нед+25%;
· 24 нед+10%;
· 33 нед 0%;
· 40 нед –8%.

На основании вышеперечисленных результатов можно определить критерии маловодия и многоводия для каждого срока беременности. Например, в 30 нед беременности средний объём АЖ составляет 817 мл (при 95% доверительном интервале 318–2100 мл), т.е. маловодием следует считать объём АЖ <318 мл, а многоводием - объём АЖ >2100 мл.

Источник АЖ в I триместре не совсем ясен. Предполагают, что образование ОВ происходит путём транссудации материнской плазмы через хорион и амнион или фетальной плазмы через проницаемую кожу до того, как произойдёт кератинизация. О причинах образования АЖ во II триместре известно больше. Основной продуцент АЖ - плод. Объём АЖ зависит от баланса между продукцией (моча и альвеолярная жидкость) и резорбцией жидкости

(заглатывание плодом и отток через хориальную и амниотическую оболочку в системы материнского и плодового кровотока).

Лёгкие доношенного плода секретируют 300–400 мл жидкости в сутки. Имеет место активный перенос хлоридов из капилляров альвеол в просвет бронхов, затем вследствие разницы градиентов в просвет бронхов поступает вода.

Таким образом, лёгочная жидкость представляет собой транссудат, почти лишённый белка, с осмолярностью, равной осмолярности плазмы плода.

Лёгочная жидкость не имеет прямого отношения к регуляции гомеостаза жидкости в организме, например, увеличение венозного объёма не ведёт к увеличению секреции лёгочной жидкости. Скорее всего, роль лёгочной жидкости состоит в расправлении лёгочной ткани, что обеспечивает рост лёгких. Количество лёгочной жидкости должно уменьшаться к моменту родов для обеспечения перехода к внешнему дыханию.

Интересно, что некоторые гормоны, выброс которых отмечают у плода во время родов (катехоламины, вазопрессин), также вызывают снижение продукции лёгочной жидкости. Вместе со снижением секреции жидкости разность осмотиче-ского давления между плодовой плазмой и лёгочной жидкостью ведёт к резорбции жидкости через лёгочный эпителий и за счёт клиренса через лимфатические сосуды. Нарушением этих механизмов можно объяснить рост частоты транзиторного тахипноэ у новорождённого или синдром «влажных лёгких» у детей после планового КС. Моча плода - один из главных источников АЖ. Суточное количество мочи плода при доношенной беременности составляет 400–1200 мл. В период 20–40 нед в результате ускоренного созревания почечной ткани продукция мочи плодом возрастает в 10 раз. Нормальная моча - гипотонический раствор; низкая осмоляльность плодовой мочи приводит к значительной гипотоничности АЖ на поздних сроках беременности по сравнению с материнской и плодовой плазмой. Многие вещества, выделяемые плодом, в том числе вазопрессин, атриальный натрийуретический фактор, ангиотензин II, альдостерон и ПГ, оказывают влияние на почечный кровоток, клубочковую фильтрацию или на скорость мочевыделения.

Полагают, что заглатывание плодом АЖ - главная причина резорбции АЖ, хотя заглатываемая жидкость - скорее смесь АЖ с лёгочной (трахеальной) жидкостью. Заглатывание жидкости плодом можно наблюдать с 18 нед гестации.

Суточная интенсивность заглатывания возрастает от 200 мл в 18 нед до 500 мл в 40 нед. Подобно мочеотделению суточные объёмы заглатывания (в пересчёте на массу тела) значительно выше, чем аналогичные показатели у взрослых. С развитием поведенческих реакций плода эпизоды глотания происходят главным образом во время «активной фазы» сна (т.е. в сочетании с дыхательными движениями и движениями глазных яблок). Умеренное повышение осмоляльности плодовой плазмы ведёт к повышению числа эпизодов глотания и объёма заглатываемой жидкости, что доказывает наличие физиологического механизма «жажды» у доношенного плода.

Так как АЖ по сравнению с материнской плазмой - гипотонический раствор, это обеспечивает удаление избытка АЖ и её переход через хориальную и амниотическую мембрану в материнскую и плодовую плазму. Роль материнской плазмы в этом процессе невелика в отличие от трансмембранного перехода АЖ в просвет плацентарных сосудов.

Таким образом, трансмембранный обмен и заглатывание АЖ плодом - с одной стороны - и продукция мочи и лёгочной жидкости - с другой обеспечивают постоянство объёма АЖ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАЛОВОДИЯ И МНОГОВОДИЯ

Согласно большинству отечественных источников многоводием (polyhydramnion) называют избыточное накопление ОВ (более 1500 мл при доношенной беременности). В большинстве зарубежных монографий фигурирует цифра 2000 мл.

Маловодием (oli- ohydramnion) принято называть уменьшение количества ОВ до 500 мл и менее при доношенной беременности (по иностранным источникам - 300 мл).

КОД ПО МКБ-10
O40 Многоводие.
O41 Другие нарушения со стороны АЖ и плодных оболочек.
O42 ПРПО.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Многоводие возникает с частотой 0,2–1,25% от всего числа родов (К. Макафи и др., 1970). Клинические проявления обычно возникают, если объём ОВ превышает 3000 мл.

Маловодие особенно часто обнаруживают при перенашивании. Э.Д. Маркс и М.И. Дайвон в 1992 г. выявляли маловодие на сроке 41 нед и более (индекс АЖ £5 см) в 12% случаев.

Установлена чёткая зависимость между патологией ОВ и частотой ВПР плода. Наиболее часто маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия и дисгенезия почек, синдром Меккеля–Грубера, синдром Поттера-I, синдром Поттера-II.

В 89% случаев при маловодии наблюдают ЗРП. Крайне неблагоприятный прог-ностический признак - сочетание маловодия и ЗРП, возникшей во II триместре беременности, что ведёт к прерыванию беременности, антенатальной гибели плода или смерти новорождённого в первые дни жизни.

Для новорождённых, родившихся от матерей с выраженным маловодием, характерно снижение адаптационных возможностей; при уменьшенном объёме ОВ частота дистресса у плода во время родов составляет 10%, риск внутриутробного инфицирования возрастает в 5 раз. Внутриутробное инфицирование отмечают в 1,6% наблюдений, пневмопатию - в 4,9%.

Резкое увеличение частоты случаев неправильного положения и предлежания плода - одна из характерных клинических особенностей многоводия; частота поперечных положений плода при многоводии составляет 2,5%.

Частота мёртворождений при многоводии составляет 10,2%, причина антенатальной и интранатальной смерти в большинстве случаев - гипоксия плода.

У детей, родившихся от матерей, страдающих многоводием, часто развивается пневмопатия как по причине внутриутробного инфицирования, так и вследствие аспирационного синдрома. При многоводии возрастает число маловесных новорождённых в результате частого преждевременного прерывания беременности и ЗРП, развивающегося на фоне выраженного многоводия. При многоводии, развившемся на фоне гипергликемии, велика частота рождения детей с массой тела более 4000 г.

В связи с увеличением частоты акушерской патологии у женщин с многоводием повышается количество акушерских пособий и оперативных вмешательств.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Как многоводие, так и маловодие может быть острым или хроническим, умеренным или выраженным.

ЭТИОЛОГИЯ

ПРИЧИНЫ МАЛОВОДИЯ

Принято различать следующие причины маловодия: · связанные с ВПР плода (задние уретральные клапаны, агенезия или стеноз уретры, двусторонняя обструкция мочеточников или лоханочномочеточникового соединения, синдром подрезанного живота (prune belly syndrome), агенезия почек, двусторонняя мультикистозная дисплазия почек, инфантильная форма поликистозной болезни почек);
· связанные с патологией плода (ЗРП, внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии);
· связанные с заболеваниями матери (гестоз, хронические сердечно-сосуди-стые, почечные и коллагеновые заболевания);
· связанные с патологией плаценты (плацентарная недостаточность, аномалии развития, множественные инфаркты);
· переношенная беременность;
· ПРПО;
· антенатальная гибель плода;
· идиопатическое маловодие;
· ятрогенное маловодие (длительное назначение ингибиторов простагландинсинтетазы).

ПРИЧИНЫ МНОГОВОДИЯ

Принято различать следующие причины многоводия:

· связанные с заболеваниями матери (СД, инфекционные и воспалительные заболевания);
· связанные с патологией плода (СФФГ, acardius-acephalus, пороки развития ЦНС, ЖКТ, мочеполовой системы, лица,
лёгких, сердца, скелетные дисплазии, хромосомные аномалии и наследственные болезни (синдром Беквита-Видемана и многие другие), неопластические процессы, гематологические нарушения, внутриутробные инфекции, ГБП, неиммунная водянка плода);
· связанные с патологией плаценты (хорионангиома, плацента, окружённая валиком (placenta circumvallata);
· идиопатическое многоводие (более чем в 60% случаев причины многоводия остаются невыясненными).

ПАТОГЕНЕЗ

Обмен АЖ складывается из двух параллельно происходящих процессов: образование жидкости и уменьшение её объёма.

ОВ в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию. Позже обмен происходит преимущественно через амниотическую поверхность плаценты, поэтому патологические изменения плаценты часто сопровождаются изменением количества АЖ. Кроме того, пополнение АЖ происходит вследствие поступления в амниотическую полость мочи плода. Всасывание части жидкости непосредственно амниотической оболочкой и опосредованно через лёгкие плода и ЖКТ обеспечивает уменьшение объёма. Полный обмен АЖ происходит за 3 ч.

Соотношение жидкости и других составных частей ОВ поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена. Расстройство в одном из компонентов системы приводит к нарушению баланса и образованию либо маловодия, либо многоводия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МАЛОВОДИЯ/МНОГОВОДИЯ

При маловодии происходит отставание ВДМ и объёма живота от обычных для данного срока беременности показателей, при многоводии - опережение. При многоводии положение плода в матке неустойчиво.

ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРИ МАЛОВОДИИ

Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодии между кожей и амнионом, по мере роста плода приобретающие характер нитей и тяжей (амниотические тяжи). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей.

ПРИ МНОГОВОДИИ

Неправильное предлежание плода, мёртворождение, ПОНРП, выпадение петель пуповины, дородовые и послеродовые кровотечения, увеличение частоты операции КС.

ДИАГНОСТИКА

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Диагностика маловодия основана на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании ВДМ и окружности живота от показателей, обычных для предполагаемого срока беременности, снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объёма ОВ. В родах определяют «плоский» плодный пузырь.

Для многоводия характерно значительное опережение показателей ВДМ и окружности живота, характерных для определённого срока беременности. При пальпации матки определяют её напряжённость, флюктуацию и повышенную подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяют напряжённый плодный пузырь независимо от схваток.

Общий осмотр при многоводии выявляет периферические отёки, варикозно расширенные вены.

При пальпации живота прощупать части плода можно с трудом, плохо прослушивается сердцебиение плода, возможна флюктуация. При остром многоводии отмечают гладкую и отёчную кожу живота, стрии, напряжение матки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводят серологическое исследование крови на АТ, резусфактор. Диагностика при помощи ПЦР выявляет возбудителей TORCH-комплекса. Возможно выявление скрытого СД. По показаниям выполняют амниоцентез с последующим кариотипированием.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ - довольно надёжный метод определения объёма АЖ. Долгое время традиционным способом определения объёма АЖ было измерение наибольшего вертикального «кармана» жидкости. Маловодие диагностировали в том случае, если наибольший «карман» измерений в двух перпендикулярных плоскостях был менее 1 см. Чамберлейн и соавт. сообщали о частоте маловодия, равной 0,85%, выявленной в результате 7500 ультразвуковых осмотров. При применении таких жёстких критериев постановки диагноза получилось, что маловодие влечёт за собой 40-кратное увеличение ПС (187,5/1000); 17-кратное увеличение летально-сти из-за ВПР, таких, как агенезия почек, поликистоз почек или полная обструкция мочеполовых путей (9,4%) и 8-кратный рост ЗРП (39%).

Многоводие диагностировали в случае, когда наибольший размер «кармана» в двух перпендикулярных плоскостях превышал 8 см. Некоторые исследователи подвергают сомнению точность определения объёма АЖ методом определения наибольшего размера «кармана».

Боттом и соавт. считают, что субъективная оценка объёма АЖ не менее точна, чем измерение «кармана».

Исследователи отмечали отрицательную корреляцию количества АЖ с ЗРП и перенашиванием, и положительную корреляцию с крупным плодом. Ходдик и соавт. отмечают низкую чувствительность метода, основанного на измерении вертикального «кармана», для диагноза маловодия или ЗРП.

В поисках более практичного количественного метода определения объёма АЖ Фелан и соавт. разработали метод определения индекса АЖ. Полость матки мысленно делят на 4 квадранта двумя перпендикулярными линиями, проходящими через пупок беременной (рис. 29-3). Далее проводят измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободной АЖ в каждом квадранте. Индекс АЖ представляет собой сумму полученных измерений.

Многоводием считают численные значения ³95 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ ³24 см. Маловодием называют численные значения £5 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ £2,5 процентилей. Согласно другому методу диагноз многоводия правомочен при размере максимального измеренного «кармана» ³8 см, а маловодие - при величине максимального «кармана» £2 см.

Рис. 29-3. Схематическое изображение квадрантов для вычисления индекса АЖ (По «Obstetrics: Normal and problem Pre- nancies» - ed. by S.- . - abbe, 1996).

Мур и Коул модифицировали метод, включая в подсчёт только пространства, свободные от петель пуповины и конечностей. Техника хорошо воспроизводима. Ошибка при повторных измерениях или разными исследователями составляет 1–2 см. При определении индекса АЖ до 20 нед беременности применяют метод двух квадрантов (разделение квадрантов по linea ni- ra). Применив свой метод, Фелан и др. обнаружили, что индекс АЖ в среднем составил 12,9±4,6 см. На сроке 36–42 нед (n=350) у пациенток с индексом АЖ меньше 5 см при доношенной беременности ставили диагноз маловодия, а при индексе АЖ ³20 см - многоводие. Ратерфорд и соавт. отмечали, что при индексе АЖ меньше 5 см растёт частота реактивного нестрессового теста, децелераций, окрашивания вод меконием, КС и низких баллов по Апгар. Другие исследователи при обнаружении «кармана» ³8 см обнаруживали ВПР в 36 случаях из 63. В эксперименте на овцах Мур и Брейс доказали корреляцию между индексом АЖ и фактическим количеством АЖ (точность составила 88%). Мур и Коул на основании проспективного наблюдения за течением 791 беременности разработали свои нормативы индекса АЖ (табл. 29-1). При доношенной беременности индекс АЖ в среднем составил 11,5 см (6,8 и 19,6 см - соответственно 5 и 95 процентилей). Мур утверждал, что их метод более точен, чем измерение максимального вертикального «кармана».

Гестационный срок, нед	Индекс АЖ, см
Гестационный срок, нед	5%	50%	95%
14	2,8	5,0	8,6
16	3,6	5,8	9,6
18	4,6	6,8	11,1
20	5,5	8,0	12,9
22	6,3	9,3	14,9
24	7,0	10,7	16,9
26	7,5	12,0	18,7
28	7,6	13,0	19,9
30	7,5	13,6	20,6
32	7,1	13,6	20,4
34	6,4	12,9	19,4
36	5,6	11,8	17,9
38	4,7	10,3	15,9
40	3,7	8,6	13,9

СКРИНИНГ

Наличие факторов риска по данным анамнеза. При рутинных антенатальных осмотрах - измерение окружности живота и ВДМ, сопоставление полученных данных со стандартными кривыми.

При ультразвуковом скрининге в 12–22–32 нед - определение объёма ОВ (качественный метод, метод четырёх квадрантов и измерение максимального вертикального «кармана»).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Маловодие дифференцируют с ЗРП, ошибкой в определении срока беременности.

Многоводие дифференцируют с беременностью крупным плодом или многоплодной беременностью, ошибкой в определении срока гестации.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При многоводии в сочетании с ВПР или положительными мягкими генетиче-скими маркёрами показана консультация генетика.

ЛЕЧЕНИЕ МАЛОВОДИЯ/МНОГОВОДИЯ

С момента установления у беременной маловодия или многоводия следует произвести УЗИ для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня АФП и кариотипа плода.

При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выражености маловодия или многоводия.

При нерезко выраженных симптомах маловодия или многоводия, развившихся в III триместре, беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения.

В случае развития острой или тяжёлой формы хронического многоводия на сроке беременности более 28 нед показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение.

Тактика ведения беременности и родов при многоводии во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности состояния. Учитывая высокий перинатальный риск у беременной с ЗРП на фоне выраженного маловодия, развившегося во II триместре, необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. Если маловодие возникло (или выявлено) при сроке беременности более 28 нед, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, УЗИ) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления ВПР плода беременность прерывают по медицинским показаниям. При сочетании маловодия в III триместре беременности с ЗРП исход беременности предсказать сложно.

Медикаментозная терапия по поводу ЗРП эффективна у 73% беременных с нормальным объёмом ОВ и лишь у 12,1% - с маловодием. Такие результаты объясняют сочетанием декомпенсированной плацентарной недостаточности и маловодия, вследствие чего возникает ЗРП. В данной ситуации наиболее оправдано родоразрешение в 37–38 нед беременности. При маловодии, развившемся в III триместре беременности без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов.

Прерывание беременности по медицинским показаниям при маловодии или многоводии проводят:

· при сочетании маловодия или многоводия с ВПР;
· при остром многоводии, развившемся до 28 нед беременности.

Роды при маловодии или многоводии нередко бывают осложнёнными. При многоводии часто возникают следующие осложнения:

· несвоевременное излитие ОВ;
· неправильное положение плода (поперечное, косое);
· слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения снижения возбудимости и сократительной способности матки;
· выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития ОВ;
· ПОНРП;
· гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.

При маловодии часто возникают следующие осложнения:

· слабость родовой деятельности, обусловленная плоским плодным пузырём и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейки матки;
· вторичная слабость родовой деятельности;
· гипоксия плода;
· компрессия пуповины и интранатальная гибель плода;
· неправильное положение плода;
· послеродовые кровотечения вследствие наличия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки.

Учитывая осложнения, возникающие при амниотомии у женщин с многоводием, следует соблюдать следующие правила:

· ОВ нужно выпускать медленно;
· во избежание быстрого излития ОВ плодные оболочки вскрывают не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева;
· в случае разрыва плодных оболочек ОВ выпускают, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода;
· в случае родовозбуждения или родостимуляции введение окситоцина начинают не ранее чем через 2 ч от момента выведения ОВ (то есть после медленного сокращения объёма полости матки и уплотнения её стенок) во избежание ПОНРП;
· конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки ведут на фоне применения средств, повышающих тонус матки.

При маловодии показано:

· раннее вскрытие плодного пузыря (в начале первого периода или сразу же после обнаружения маловодия);
· своевременное родоразрешение путём операции КС при наличии совокупности показаний.

Дети, родившиеся от матерей с маловодием или многоводием, требуют особого внимания в раннем неонатальном периоде, учитывая возможность травмы в родах и внутриутробной инфекции.

ПРОФИЛАКТИКА МАЛОВОДИЯ/МНОГОВОДИЯ

Основные принципы профилактики патологии ОВ:

· выделение в женской консультации беременных, составляющих группу риска по развитию маловодия или многоводия (женщины, страдающие гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ, СД, хроническими инфекционными заболеваниями, с резусотрицательной кровью, уродствами плода, маловодием или многоводием в анамнезе, с многоплодной беременностью);
· своевременное выявление и лечение осложнений беременности;
· активное выявление латентных очагов инфекции, особенно урогенитальной, и своевременное лечение с учётом обнаруженной микрофлоры;
· компенсация СД и АГ с ранних сроков беременности;
· применение средств, улучшающих маточноплацентарное кровообращение и поддерживающих жизнедеятельность плода;
· при установлении диагноза маловодия или многоводия - госпитализация беременной в дородовое отделение для обследования и соответствующего лечения.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Маловодие и многоводие обращают на себя внимание врача не сами по себе, а как свидетельство возможного (не обязательного) неблагополучия у плода. Примерно в половине всех случаев маловодия и многоводия причину найти не удаётся. Баланс ОВ - процесс вполне автономный, поэтому от потребления женщиной жидкости напрямую не зависит.

ПРОГНОЗ

Прогноз беременности зависит от этиологии многоводия или маловодия. В 60% случаев причину состояния выявить не удаётся.

Нарушение образования и всасывания околоплодных вод грозит маловодием. Рассмотрим подробнее это понятие.

Что такое маловодие?

Недостаточное количество околоплодных вод в акушерстве и гинекологии называют маловодием.

Околоплодные воды (или амниотическая жидкость) – жидкая среда, в которой находится плод во время беременности.

Эта биологическая жидкость выполняет несколько важных функций. К ним относятся:

защитная функция – водная оболочка оберегает ребёнка от проникновения инфекций (благодаря герметичности оболочек и входящих в состав вод иммуноглобулинов), от механического воздействия извне (например, от ударов и толчков), громких звуков (воды приглушают их), внешних колебаний давления и температуры (поддерживая оптимальное давление и постоянную температуру в 37 ºС, конечно, если мамочка здорова и температура её тела не превышает 37,8 ºС);
обменная функция – ребёнок поглощает амниотическую жидкость, обогащаясь питательными веществами, и выделяет её обратно.
Ко всему этому плодные воды обеспечивают свободное перемещение крохи внутри утробы. Поэтому при нормальном количестве околоплодных вод малышу уютно и комфортно, он защищен и обеспечен всем необходимым.

Что входит в состав околоплодных вод?

С увеличением срока беременности состав амниотической жидкости изменяется, и становиться более разнообразным и насыщенным, что делает воды слегка мутными на вид. Амниотическую жидкость выделяют клетки водной оболочки.

В начале беременности околоплодные воды по составу практически такие же, как и плазма крови. Они содержат питательные вещества (белки и жиры), витамины и минералы, гормоны, ферменты и прочее.

Со второго триместра состав этой биологически активной жидкости дополняют отмершие клетки кожи (в результате естественного процесса смены старого слоя кожи на новый), пушок (волоски) плода, первородная сыровидная смазка тела плода и продукты его жизнедеятельности (стерильная моча).

Плодные воды обновляются каждые 3-и часа.
Питьё воды никак не влияет на количество околоплодных вод. От чрезмерного употребления жидкости у беременной появятся только отёки.

Норма количества околоплодных вод

При отклонении количества амниотической жидкости от нормы врачи ставят диагноз маловодие или многоводие. Определяет количество жидкости врач-диагност во время УЗИ, начиная со второго триместра беременности.

Объем околоплодных вод в медицине принято обозначать как индекс амниотической жидкости (ИАЖ).

Таблица – Норма индекса амниотической жидкости по неделям

Нормы могут немного отличаться от приведённых выше в зависимости от типа аппарата УЗИ. А также величина может быть записана не в миллиметрах, а в сантиметрах (1 см = 10 мм).

Также количество плодных вод характеризует и другой показатель – вертикальный размер наибольшего (свободного) водного кармана (ВК). Этот размер в норме должен быть в диапазоне от 2 до 8 см (или от 20 до 80 мм), при пограничном количестве вод – от 2 до 1 см (от 20 до 10 мм), а при маловодии – менее 1 см (или 10 мм).

Какие причины возникновения маловодия?

В зависимости от степени тяжести патологии различают умеренное и выраженное маловодие.

Часто можно встретить в протоколе УЗИ надпись – «тенденция к умеренному маловодию». Это значит, что возможно у будущей матери есть проблемы со здоровьем, и она нуждается в более тщательном наблюдении.

Умеренное маловодие – это незначительное отклонение количества плодных вод от нормы. Такой вид отклонения может быть вызван индивидуальной особенностью организма беременной женщины или в худшем случае может являться предпосылкой для возникновения более тяжелой формы этой патологии. В любом случае врачи рекомендуют провести профилактику фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

Умеренное маловодие не является критической ситуацией, ведь количество вод – число непостоянное, и может меняться несколько раз за сутки. Возможно, произошла ошибка в установлении диагноза и виной тому врач, который произвёл не особо точный расчёт во время УЗИ, ведь определение индекса амниотической жидкости – дело субъективное и приблизительное. Поэтому паниковать не стоит, в 8 из 10 случаев беременность заканчивается благополучными родами здорового малыша.

Выраженное маловодие несёт опасность для здоровья плода, поэтому необходимо следовать всем указаниям врача, наблюдающего беременность.

Причины возникновения маловодия в независимости от степени его выраженности:

фетоплацентарная недостаточность;
проблемы с сердечно-сосудистой системой у беременной (гипертония и прочие);
заболевания мочевыделительной системы плода (почек, например);
подтекание околоплодных вод (при нарушении целостности плодных оболочек);
патология в развитии плодных оболочек;
перенесённые бактериальные инфекции во время беременности или незадолго до её наступления;
сахарный диабет;
поздний гестоз.

Чаще всего маловодие случается из-за нарушения у беременной обмена веществ, а также после перенесённых вирусных заболеваний (ОРЗ, ОРВИ и прочих) и при фетоплацентарной недостаточности.

Личная практика показывает, что часто врачи УЗИ преувеличивают масштабность проблемы, и незначительное отклонение от нормы для них уже является катастрофой. Такое псевдомаловодие вызывает лишний стресс у будущей мамы, а на деле детки рождаются относительно здоровыми.

Единственное, роды при маловодии (даже незначительном) могут проходить с некоторыми осложнениями (плохое раскрытие зева шейки матки, болезненные схватки и длительные роды из-за тазового или ягодичного предлежания плода, которое возникло по причине маловодия). Хотя осложненные роды могут произойти у любой роженицы в независимости от количества вод.

акушер-гинеколог А. Бережная

Обычным явлением считается возникновение маловодия при переношенной беременности, так как плацента состарилась и не может больше полноценно выполнять свои функции, поэтому отслаивается. Тогда врачи назначают стимуляцию родовой деятельности или проводят плановое кесарево сечение.

Чем опасно маловодие для плода?

Маловодие (или олигогидрамнион) – это осложнение беременности, порой даже опасное для плода, ведь он подвержен риску инфицирования, в результате чего может произойти даже его гибель.

Например, при потере целостности плодных оболочек – это когда наблюдается подтекание околоплодных вод, – ребёнок становится уязвимым к попаданию инфекций внутрь плодного пузыря.

Половые пути женщины не стерильны, во влагалище постоянно обитают патогенные микроорганизмы, «плюс» иммунитет ослаблен из-за беременности. Всё это может привести к размножению вредоносных бактерий, которые могут проникнуть внутрь полости матки и поразить плодные оболочки, вызвав их воспаление, называемое в гинекологии хориоамнионитом. Без своевременного лечения происходит инфицирование и самого плода.

Это что касается маловодия, вызванного нарушением целостности плодных оболочек.

При выраженном маловодии, в независимости от причин его возникновения, кроха страдает от гипоксии (нехватки кислорода), из-за этого он отстает во внутриутробном развитии. Ко всему этому малышу неудобно находиться в таком «гнёздышке», его шея часто искривлена, а кости лица и головы поддаются деформации из-за сдавливания их стенками матки.

Умеренное маловодие не так критично сказывается на состоянии здоровья плода: малыш слаб и отстаёт в наборе массы тела (наблюдается так называемая гипотрофия), его мышечный тонус снижен (возможно развитие кривошеи, косолапости), имеет место и слабовыраженная гипоксия плода.

Если скрининг и анализы мочи /крови /мазков в норме, кардиотокограмма (КТГ) в порядке и плод развивается хорошо, а у беременной нет нареканий на самочувствие, то диагноз маловодия является условным. Просто акушеры будут готовиться к стимуляции родов, так как велика вероятность переношенной беременности, или к кесареву сечению при нестандартном положении плода в срок родов.

Диагностика маловодия

При ультразвуковом исследовании врач производит некоторые замеры и расчеты для определения количества околоплодных вод, после чего делает заключение о маловодии, нормальном количестве вод или о многоводии.

Предположить мало- или многоводие может и гинеколог при очередном снятии размеров окружности живота и высоты стояния дна матки, но поставить более точный диагноз можно только с помощью УЗИ.

В домашних условиях можно провести только тест на подтекание околоплодных вод. Если на нижнем белье часто наблюдаются водянистые выделения, да и пинки малыша стали болезненно восприниматься беременной, хотя раньше такого дискомфорта не ощущалось, или размер живота маловат, хотя срок беременности уже перевалил 20-ть недель, то целесообразно провести специальный тест. Возможно, причиной всему является маловодие, вызванное подтеканием вод из-за нарушения целостности плодных оболочек.

Тест можно провести дома с помощью наблюдения за выделениями в течение некоторого времени, так и купив в аптеке специальный тест на подтекание околоплодных вод, и воспользовавшись им.

«Бесплатный» тест проводится так: опорожняете мочевой пузырь, принимаете душ (без спринцевания и возможного попадания внутрь влагалища воды), насухо вытираетесь полотенцем и ложитесь на сухую пелёнку. Неподвижно лежите 15 минут, а далее встаёте и смотрите появилось ли мокрое пятно на пелёнке. Обычные выделения не способны так быстро образоваться и вытечь, скорее всего, это подтекают околоплодные воды. Более точно можно это выяснить, обратившись в ЖК с жалобой на непривычные выделения. Там проведут специальный тест и скажут воды это или обычные влагалищные выделения.

Аптечный тест имеет вид прокладки, поверхность которой изменит цвет на голубой или зеленый, если будут подтекать околоплодные воды.

Окрашивание происходит и при выделениях бактериально/вирусного характера, поэтому если на поверхности прокладки заметили пятна голубо-зеленого оттенка – обратитесь к своему гинекологу.

Любой тест на подтекание околоплодных вод рекомендуется проводить по истечении 12-ти часов с момента последнего полового акта, спринцевания или использования вагинальных свечей.

Лечение маловодия

Искусственно увеличить количество околоплодных вод невозможно, поэтому лечение маловодия сводиться к определению причин его возникновения. Далее проводится лечение именно первопричин маловодия.

Для определения причин появления маловодия, беременную направляют на допплер УЗИ или на кардиотокографию (КТГ) , чтобы, прежде всего, опровергнуть или подтвердить нарушение кровотока в плаценте.

Если же фетоплацентарное кровообращение всё-таки нарушено, то пациентке назначаются препараты для его нормализации – Курантил , Актовегин.

Причём Курантила часто назначают в мерах профилактики фетоплацентарной недостаточности.

Часто в комплекс лечения входят медпрепараты, способствующие нормализации обменных процессов в организме беременной (например, Магне+B6) и поддерживающие нормальную работу важных внутренних органов женщины (к примеру, Хофитол).

Также необходимо исключить наличие у беременной инфекций. С этой целью повторно сдаются урогенитальные мазки на ИППП и с горла+носа на кокки, проводиться анализ крови на TORCH-инфекции . При наличии инфекции назначается антибиотикотерапия.

Роды при маловодии

При выраженном маловодии назначают плановое кесарево сечение. При маленьком объеме амниотический жидкости плодный пузырь приобретает плоский вид. Из-за этого схватки будут нерегулярными и слабыми, роды могут быть долгими и трудными.

Умеренное маловодие не является противопоказанием для естественных родов. Даже при тазовом или ягодичном предлежании плода, вызванном маловодием, роды проходят благополучно как для матери, так и для её ребёнка.

Недостаточное количество околоплодных вод не даёт малышу возможности свободно перемещаться внутри утробы. Поэтому часто ребёнок принимает поперечное или ягодичное положение и перевернуться правильно он уже не может.

Существуют разные упражнения, которые могут поспособствовать перевороту крохи в нужное положение, но их действенность не подтверждена с медицинской точки зрения. Упражнения могут привести к обвитию пуповиной , поэтому необходимо взвесить все «за» и «против» перед тем, как заниматься ими.

При первой беременности многие сталкиваются с таким понятием как индекс амниотической жидкости, сокращенно ИАЖ. Для полного понимания что это такое и насколько важно придерживаться норм ИАЖ, необходимо рассмотреть все аспекты этого вопроса.

узи амниотическая
удобство внутри вода
отдых график анализы
таблица почему зачем

Амниотическая жидкость – это официальное название околоплодных вод в утробе беременной женщины, которые обеспечивают биологическую среду для нормального развития ребенка.

Основные функции биосреды.

Питание ребенка. Состав околоплодных вод содержит множество необходимых и полезных веществ для плода. В период созревания они поступают в организм ребенка путем всасывания через кожу. По мере степени зрелости малыш начинает самостоятельно потреблять необходимое количество.
Обеспечение нормального давления, а также температуры.
Защита плода от внешних факторов окружающей среды.
Состав околоплодных вод включает необходимое количество иммуноглобулиновых фракций, которые создают стерильный барьер, предотвращая возникновение инфекций. Это происходит за счет того, что околоплодные воды обладают свойством постоянно обновляться, процесс прекратится после родов.
Важным фактором является полная герметизация пузыря, а также движение плода в пространстве.

Таблица значений

Различные модуляции норм индекса АЖ-околоплодных вод по неделям говорит о развитии аномалии или патологии у плода. Во избежание неблагоприятных ситуаций беременным женщинам необходимо постоянно обследоваться.

Проверка у гинеколога

Для правильности результатов диагностики врачи проводят ряд подготовительных мероприятий.

Анализ цитологического и биохимического состава околоплодных вод.
Проверка прозрачности, оттенка АЖ.
Учет содержащихся гормонов.
Проверка, изучение объема. Гестационный период влияет на объем околоплодных вод, который рассчитывается относительно триместров беременности.

Существует специальная таблица, в которой расписаны нормы индекса АЖ-околоплодных вод по неделям в мм.

Срок беременности (недели)	Нижняя граница нормы	Среднее значение	Верхняя граница нормы
16	73	121	201
17	77	127	211
18	80	133	220
19	83	137	225
20	86	141	230
21	88	143	233
22	89	145	235
23	90	146	237
24	90	147	238
25	89	147	240
26	89	147	242
27	85	156	245
28	86	146	249
29	84	145	254
30	82	144	258
31	79	144	263
32	77	143	269
33	74	142	274
34	72	140	278
35	70	138	279
36	68	135	279
37	66	132	275
38	65	127	269
39	64	123	255
40	63	116	240
41	63	110	216
42	63	110	192

Как видно из таблицы, принцип расчета достаточно прост. К примеру, вам надо узнать норму индекса амниотической жидкости в 19 недель беременности. Значения таблицы показывают 83-137-225, где первое значение – минимальное, затем указан средний показатель и максимально допустимое количество.

На 20-21 неделе наименьшая граница индекса АЖ – околоплодных вод составляет 86-88, это является отступлением от нормы. При таких показателях следует наблюдаться у врача.

Существует два способа диагностики ИАЖ.

Субъективный: осмотр при помощи УЗИ, когда проводится продольное и поперечное сканирование.
Объективный: врач-диагност методом определенных расчетов суммирует 4 показателя, которые определяют индекс амниотической жидкости по неделям в см. На 16 неделе он составляет значение от 12 см.

Так выглядит ребёночек в материнской утробе

Дополнительно диагностируется величина кармана околоплодных вод, которая определяется в двух перпендикулярных плоскостях. Возможен дополнительный тест-анализ, который проводится на 16-18 неделе.

Такой анализ полезен для своевременного обнаружения аномалий, патологий развития плода или плаценты. После диагностирования организма беременной женщины доктора предпринимают необходимые меры. В редких острых случаях рекомендуется прерывание беременности.

Возможные риски при обнаружении проблемы

Несоответствие норм индекса амниотической жидкости по неделям беременности указывает на возникновение многоводия или маловодия у женщины. Проявление таких состояний достаточно опасно, даже грозит серьезными осложнениями.

Опасности при многоводии:

возможна отслойка плаценты;
развитие инфекции родовых путей;
нарушение развития плода;
возможен выкидыш.

Чаще всего маловодие обнаруживается после 26-30 недели или при перенашивании на 41 неделе. Кроме того, маловодие грозит серьезными заболеваниями плода.

Ультразвуковое исследование

Если индекс АЖ-околоплодных вод на 31 неделе составляет значение 66, при среднем значении на 31 неделе 14 см, то вам необходимо срочное вмешательство специалиста.

Опасности при маловодии:

нарушения дыхательной, мочеполовой системы;
гиподинамика и давление на плод, что может вызвать различные аномалии: изменение веса плода, вывихи, деформации костей, позвоночника;
возникновение гипоксии;
возможность преждевременного выкидыша;
риск кровотечений после родов.

Избыток околоплодных вод(многоводие) выявляется у 1 до 3% рожениц. К примеру, на 34 неделе ваш ИАЖ составляет более 278 единиц, это говорит о критическом уровне околоплодных вод. На причины возникновения многоводия влияет наличие определенных факторов.

Со стороны матери:

резус-фактор, группа крови;
наличие сахарного диабета;
наличие в организме инфекций или воспалительных процессов.

По анализу плаценты:

при возникновении доброкачественной опухоли оболочки плода;
при отеке плаценты.

Диагностика плода:

многоплодная беременность;
наследственные патологии или заболевания.

Причины возникновения маловодия:

аномалии плода внутри утробы;
различные патологии: инфекции, хромосомные аномалии, слабое развитие плода и т.д.;
наличие заболеваний у женщины: проблемы с сердцем, сосудами, воспалительно-инфекционные симптомы, болезни почек;
плацентарная недостаточность, пороки, инфаркт;
перенашивание плода;
отслойка плаценты;
преждевременная гибель ребенка внутри утробы.

Люди в белых халатах

Многоводие бывает разного характера.

При умеренном состоянии величина внутреннего кармана составляет от 7 см до 18.
При выраженном многоводии значение проявляется в пределах от 18 до 24 см.
При хроническом показатель несколько выше, но стабилен.
При пограничном и остром состоянии значение индекса варьируется между средним и самым высоким показателем. В этом случае рекомендуется стационарное лечение.
При остром переизбытке жидкости специалисты назначат амниотомию, при хроническом – комплексное терапевтическое лечение.

Эти рекомендации относятся и к маловодию, при острых симптомах беременной женщине предложат стационарное лечение. К примеру, ваш индекс амниотической жидкости имеет значение 5 5, это говорит о критическом маловодии, что может стать угрозой для жизнедеятельности плода.

всем без исключения прописывают Курантил, Актовегин;
минимум физической активности;
здоровый рацион, режим питания в сочетании с витаминным комплексом;
профилактическое лечение для страховки от образования инфекционно-воспалительных процессов;
при перенашивании – стимуляция родов.

В процессе роста малыша

При традиционном лечении обычно применяют антибиотики для восстановления функций гиподинамики. При различных инфекциях назначают иммуномодуляторы. Обязательно назначаются мочегонные препараты.

Оптимальное лечение

Оптимальное лечение устанавливается индивидуально для каждой беременной пациентки, с учетом диагностики, характеристики и причины возникновения проблемы.

Допустим, у вас 32 недели беременности, а индекс амниотической жидкости составляет значение 77. Это означает, что у вас пограничное состояние маловодия.

Многоводие и маловодие – это далеко не трагедия, но при маловодии большую часть времени вам придется провести на сохранении в стационаре.

При правильном приеме лекарств и строгому следованию рекомендациям врача уровень многоводия станет меньше, а значение маловодия повысится до нужных чисел. В этом случае, ваш индекс АЖ – околоплодных вод будет держаться на стабильном значении.

Хорошее настроение, позитивные эмоции, положительный настрой, строгое соблюдение всех рекомендаций докторов гарантирует минимальный риск для здоровья матери и нормального развития ребенка.

: Боровикова Ольга

гинеколог, врач УЗИ, генетик