Krevní oběh plodu a novorozence. Základní výzkum Ductus venosus
Tento článek je prvním dílem série o srdci a krevním oběhu. Dnešní materiál je užitečný nejen pro obecný vývoj, ale také pochopit, jaké srdeční vady existují. Pro lepší prezentaci je zde mnoho kreseb, polovina z nich s animací.
Schéma průtoku krve v srdci PO narození
Odkysličená krev z celého těla se shromažďuje v pravé síni přes horní a dolní dutou žílu (horní - z horní poloviny těla, podél spodní - ze spodní). Z pravé síně se žilní krev dostává přes trikuspidální chlopeň do pravé komory, odkud se plicním kmenem (= plicní tepnou) dostává do plic.
Systém: dutá žíla? pravé atrium? ? pravá komora? [plicní chlopeň]? plicní tepna.
Struktura dospělého srdce(obrázek z www.ebio.ru).
Arteriální krev z plic přes 4 plicní žíly (2 z každé plíce) se shromažďuje v levé síni, odkud přes bikuspidální ( mitrální) chlopeň vstupuje do levé komory a je pak uvolněna přes aortální chlopeň do aorty.
Systém: plicní žíly? levé atrium? [mitrální chlopeň] ? levá komora? [aortální chlopeň]? aorta.
Vzorec průtoku krve v srdci po narození(animace).
Superior vena cava - horní dutá žíla.
Pravá síň - pravá síň.
Vena cava inferior - dolní dutá žíla.
Pravá komora – pravá komora.
Levá komora – levá komora.
Levá síň – levá síň.
Plicní tepna - plicní tepna.
Ductus arteriosus - ductus arteriosus.
Plicní žíla - plicní žíla.
Schéma průtoku krve v srdci PŘED narozením
U dospělých je vše jednoduché – po narození jsou krevní toky od sebe odděleny a nemísí se. U plodu je krevní oběh mnohem obtížnější, což je způsobeno přítomností placenty, nefunkčních plic a gastrointestinální trakt. Ovoce má 3 vlastnosti:
- OTEVŘENO foramen ovale(foramen ovale, „forAmen ovale“),
- OTEVŘENO ductus arteriosus(ductus arteriosus, ductus arteriosus)
- a otevřít ductus venosus(ductus venosus, „ductus venosus“).
Foramen ovale spojuje pravou a levou síň, ductus arteriosus spojuje plicnici a aortu a ductus venosus spojuje pupeční žílu a vena cava inferior.
Zvažte průtok krve v plodu.
Diagram fetální cirkulace
(vysvětlivky v textu).
Okyslíkem obohacená arteriální krev z placenty proudí pupeční žílou, která probíhá v pupeční šňůře, do jater. Před vstupem do jater je průtok krve rozdělen a jeho významná část obchází játra ductus venosus, přítomný pouze v plodu a jde do dolní duté žíly přímo do srdce. Krev ze samotných jater přes jaterní žíly také vstupuje do dolní duté žíly. Dolní dutá žíla tedy před prouděním do pravé síně přijímá smíšenou (žilně-arteriální) krev z dolní poloviny těla a placenty.
Dolní dutou žílou se smíšená krev dostává do pravé síně, odkud 2/3 krve procházejí otevřenou foramen ovale vstupují do levé síně, levé komory, aorty a systémového oběhu.
Oválný otvor A ductus arteriosus v plodu.
Pohyb krve přes foramen ovale(animace).
Pohyb krve přes ductus arteriosus(animace).
1/3 smíšené krve vstupující do dolní duté žíly se smíchá s veškerou čistě žilní krví z horní duté žíly, která sbírá krev z horní poloviny těla plodu. Dále z pravé síně tento proud směřuje do pravé komory a poté do plicní tepny. Plíce plodu ale nefungují, takže pouze 10 % této krve se dostává do plic a zbývajících 90 % přes ductus arteriosus jsou vypouštěny (shuntovány) do aorty, čímž se zhoršuje její saturace kyslíkem. Z břišní aorty odcházejí 2 pupeční tepny, které v pupeční šňůře jdou do placenty k výměně plynů a začínají nový kruh krevní oběh
Játra Plod je jediný orgán ze všech, který dostává čistou arteriální krev z pupeční žíly. Díky „preferenčnímu“ prokrvení a výživě mají játra do porodu čas dorůst do takové míry, že zaberou 2/3 dutiny břišní a v relativním vyjádření váží 1,5-2krát více než dospělý.
Tepny do hlavy a horní části těla vybíhají z aorty nad úroveň soutoku ductus arteriosus, takže krev proudící do hlavy je lépe okysličená než např. krev proudící do nohou. Stejně jako játra je i hlavička novorozence neobvykle velká a zabírá 1/4 délky celého těla(u dospělého - 1/7). Mozek novorozenec je 12 - 13 % tělesné hmotnosti(u dospělých 2,5 %). Pravděpodobně by malé děti měly být neobvykle chytré, ale to nemůžeme odhadnout kvůli 5násobnému poklesu mozkové hmoty. 😉
Změny krevního oběhu po narození
Když se novorozenec poprvé nadechne, on plíce se rozšiřují, cévní odpor v nich prudce klesá a krev začíná proudit do plic místo arteriálního vývodu, který se nejprve vyprázdní a poté zaroste (vědecky řečeno se obliteruje).
Po prvním nádechu se v důsledku zvýšeného průtoku krve zvyšuje tlak v levé síni a foramen ovale přestane fungovat a zarostlé. Zarůstá také ductus venosus, pupeční žíla a koncové úseky pupečníkových tepen. Krevní oběh se stává stejný jako u dospělých.
Srdeční vady
Kongenitální
Vzhledem k tomu, že vývoj srdce je poměrně složitý, může být tento proces během těhotenství narušen kouřením, pitím alkoholu nebo užíváním některých léků. Vrozené srdeční vady jsou u 1 % novorozenců. Nejčastěji registrovaní:
- přeběhnout(neuzavření) interatriálního nebo mezikomorového septa: 15-20 %,
- nesprávné umístění (transpozice) aorta a kmen plic - 10-15 %,
- Fallotova tetralogie- 8-13 % (zúžení a. pulmonalis + chybné postavení aorty + defekt komorového septa + zvětšení pravé komory),
- koarktace(zúžení) aorty - 7,5 %
- otevřený ductus arteriosus - 7 %.
Zakoupeno
Vznikají získané srdeční vady v 80 % případů kvůli revmatismu(jak se nyní říká, akutní revmatická horečka). Akutní revmatická horečka se objeví 2-5 týdnů po streptokokové infekci krku ( bolest v krku, faryngitida). Vzhledem k tomu, že streptokoky jsou svým antigenním složením podobné tělu vlastním buňkám, výsledné protilátky spouštějí poškození a zánět v oběhovém systému, což nakonec vede ke vzniku srdečních vad. V 50 % případů je postižena mitrální chlopeň(pokud si vzpomínáte, nazývá se také bikuspidální a nachází se mezi levou síní a komorou).
Získané srdeční vady jsou:
- izolovaný (2 hlavní typy):
- stenóza chlopně(zúžení lumenu)
- ventilová nedostatečnost(neúplné uzavření, což má za následek obrácený průtok krve během kontrakce)
- kombinované (stenóza a insuficience jedné chlopně),
- kombinované (jakékoli poškození různých ventilů).
Stojí za zmínku, že někdy se kombinované vady nazývají kombinované a naopak, protože Neexistují zde žádné jasné definice.
1Pomocí dopplerovské sonografie byly studovány kvantitativní ukazatele rychlosti průtoku krve ve fetálním žilním vývodu v různých fázích srdečního cyklu u zdravých žen od 11. do 14. týdne těhotenství. Současně byla vzata v úvahu koncentrace plazmatického proteinu A (PAPP-A) a volné beta podjednotky lidského choriového gonadotropinu (beta-CG) v krvi těhotné ženy. Bylo zjištěno, že u zdravých těhotných žen mají lineární rychlosti proudění krve ve fetálním žilním vývodu významný (téměř dvojnásobný) variační rozsah, který vylučuje závislost těchto ukazatelů na gestačním věku v týdnech a na tloušťce chorionu. Byla zjištěna slabá negativní korelace mezi obsahem specifických proteinů a těhotenských hormonů (PAPP-A a beta-CG) v krvi ženy a relativními úhlově nezávislými parametry průtoku krve ve fetálním žilním vývodu - poměr průtoku krve rychlosti v systole a časné diastole, stejně jako index žilní rychlosti a index odporu žil. Zjištěná závislost je důvodem k použití úhlově nezávislých parametrů křivek rychlosti průtoku krve ve fetálním žilním vývodu, stanovených na přelomu prvního a druhého trimestru těhotenství, jako dodatečného kritéria pro predikci prenatálního rizika.
těhotenství
dopplerografie
fetální ductus venosus
křivky rychlosti průtoku krve
1. Altynnik N.A. Hodnota dopplerovského hodnocení průtoku krve v ductus venosus plodu v raná data těhotenství k vytvoření vysoce rizikové skupiny pro narození dětí s chromozomálními abnormalitami // Bulletin of Volgograd Medical. univerzita. – 2012. – č. 4. – S. 66–68.
2. Lisyutkina E.V. Diagnostický význam dopplerografie průtoku krve v žilním vývodu plodu v různých fázích těhotenství: abstrakt práce. dis. ...bonbón. Miláček. Sci. – M., 2013. – 18 s.
3. Postup při poskytování lékařské péče v oboru „porodnictví a gynekologie (s výjimkou použití technologií asistované reprodukce). Nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruská Federace ze dne 1. listopadu 2012 č. 572n.
4. Radzinsky V.E. Porodnická agrese. – M.: Vydavatelství časopisu Status Praesens, 2011. – 618 s.
5. Praktická doporučení ISUOG: Využití Dopplerových ultrazvukových technologií v porodnictví. International Society of Ultrasound Diagnostics in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) / A. Bride, G. Acharya, C. M. Bilardo aj. // Ultrazvuková a funkční diagnostika. – 2014. – č. 5. – S. 87–98.
6. Maiz N. Ductus venosus Doppler v 11. až 13. týdnu gestace v predikci výsledku u těhotenství dvojčat / N. Maiz, I. Staboulidou, A.M. Leal a kol. // Obstet. Gynecol. – 2009. – Sv. 113. – R. 860–865.
Relevantnost problému včasné predikce a prevence rozvoje porodnických komplikací za účelem snížení perinatální a kojenecké morbidity a mortality předurčuje hledání nových prediktorů problematických výsledků těhotenství a porodu. Za posledních deset let lékařské ústavy jsou univerzálně vybaveny ultrazvukovými skenery vybavenými barevným dopplerovským mapováním a snižujícím celkovou radiační zátěž plodu na bezpečnou hranici. To umožňuje rozšířit rozsah standardního screeningového ultrazvukového vyšetření těhotných žen pro časnou tvorbu rizikových skupin. Mezi dopplerovskými parametry stanovenými v prvním trimestru těhotenství přitáhlo největší pozornost výzkumníků studium křivek rychlosti průtoku krve (BVR) ve fetálním žilním vývodu. Vysoká prognostická hodnota studia spektra CSC v této cévě na konci prvního - začátku druhého trimestru těhotenství byla prokázána ve vztahu k přítomnosti chromozomálních abnormalit, vrozených srdečních vad u plodu a výsledku vícečetné těhotenství. Tyto studie se však týkaly pouze kvalitativní studie CSC (registrace retrográdního nebo jednosměrného průtoku krve). Kvantitativní normativní parametry rychlosti průtoku krve ve fetálním žilním vývodu na přelomu prvního a druhého trimestru těhotenství v různých fázích srdečního cyklu zůstávají stále neznámé. To omezuje použitelnost tato metoda pro predikci jiných typů porodnické patologie. Dosavadní problém naznačil směr výzkumu.
Účelem práce je stanovení normativních parametrů prokrvení plodu v 11-14 týdnu těhotenství.
Materiál a metody výzkumu
Předmětem studie bylo 72 somatických zdravé ženy s fyziologickým průběhem jednočetného těhotenství od 11. týdne. + 0/7 dní až 13 týdnů. + 6/7 den březosti. Kritéria pro zařazení do studie:
a) věk od 18 do 35 let;
b) těhotenství od 11. do 14. týdne;
c) nesoucí jeden plod;
d) umístění chorionu ve fundu nebo podél bočních stěn dělohy;
e) nepřítomnost extragenitální patologie ve stádiu sub- a dekompenzace;
f) spontánní početí;
g) nepřítomnost epizody hrozícího ukončení sledovaného těhotenství jak v době studie, tak v jejích dřívějších fázích.
Studium krevního oběhu ve fetálním žilním vývodu bylo provedeno pomocí ultrazvukového přístroje Voluson E8 (USA), v souladu s principem ALARA (As Low As Reasonably Achievable) - „As Low As Reasonably Achievable“, tzn. použití co nejobezřetněji nízkého výstupního výkonu. Registraci průtoku krve ve fetálním žilním vývodu prováděli specialisté, kteří mají příslušný Certifikát od Fetal Medicine Foundation. Rychlost průtoku krve byla měřena v systole (S), diastole (E) srdečních komor a také při kontrakci srdečních vestibulů, tzn. v pozdní diastole (A).
Byly vypočteny poměry fázových rychlostí průtoku krve (S/E a S/A) a také indexy nezávislé na úhlu - index žilního odporu (VRI) a index žilní rychlosti (VVI). Studie byla provedena jako doplněk standardního vyšetření v prvním trimestru těhotenství stanoveného „Základním spektrem vyšetření těhotných žen“ federálního postupu pro poskytování lékařské péče v oboru „porodnictví a gynekologie (kromě za použití technologií asistované reprodukce)“. Kromě údajů z klinického vyšetření pacientek byl v práci zohledněn obsah plazmatického proteinu A souvisejícího s těhotenstvím (PAPP-A) a volné beta podjednotky lidského choriového gonadotropinu (beta-hCG) v krvi žen. v den vyšetření, a to jak v kvantitativních hodnotách, tak ve formě „násobku“ mediánu“ (MoM).
Zaznamenaná data byla zpracována pomocí metody korelační a variační analýzy a jsou prezentována jako „průměr ± standardní odchylka“ (M ± SD) a 95% interval spolehlivosti (95% CI).
Výsledky výzkumu a diskuse
Získaná data naznačují, že rychlost průtoku krve v ductus venosus u plodu na přelomu prvního a druhého trimestru gestace během fyziologického těhotenství velmi kolísá (tabulka).
Během různých fází srdečního cyklu plodu individuální vlastnosti ve skupině subjektů byl zjištěn více než dvojnásobný nesoulad v zaznamenaných parametrech. Lineární parametry krevního oběhu přitom nezávisely ani na gestačním věku v týdnech, ani na tloušťce chorionu měřené ultrazvukovým skenováním. U vyšetřených žen nebyly zaznamenány případy retrográdního průtoku krve v ductus venosus u plodu (marker intrauterinní hypoxie nebo hereditární patologie).
Indikátory křivek rychlosti průtoku krve v ductus venosus plodu v různých fázích srdečního cyklu v časných fázích fyziologického těhotenství
Poměry rychlostí průtoku krve v systole a časné diastole (S/E) u zdravých těhotných žen byly méně variabilní – nesrovnalosti v ukazatelích nebyly větší než 11 %. To umožnilo identifikovat slabou inverzní korelaci mezi tímto ukazatelem a koncentrací lidského choriového gonadotropinu v krvi těhotné ženy (r = -0,3; p< 0,05). Соотношение скоростей кровотока в венозном протоке плода в систолу и позднюю диастолу (S/А) также имело большую вариабельность (почти двухкратное превышение maximální hodnota nad minimem), což nám neumožnilo určit vztah tohoto ukazatele s ostatními výsledky standardního vyšetření těhotných žen. Rozsah variací v indexech žilní rychlosti a žilní rezistence byl mnohem menší – v rámci 46 a 37 %. Tím byla zjištěna přítomnost negativní korelace mezi porovnávanými parametry průtoku krve v žilním vývodu plodu a produkcí specifických hormonů a proteinů těhotenství - beta-hCG a PAPP-a (korelační koeficienty jsou v tomto pořadí rovny 0,41 (p< 0,05) и - 0,34 (р < 0,05). При этом не имел преимуществ вид представления бета-ХГ и РАРР-а (количественные значения или МоМ); связь указанных параметров была слабой, но доказанной посредством проверки нулевой гипотезы. Так как определение продукции бета-ХГ и РАРР-а в МоМ используется в качестве одного из критериев прогноза пренатального риска с ранних сроков беременности , выявленная взаимосвязь открывает перспективы использования для этих целей и числовых значений исследования кровотока в венозном протоке плода. Но оценка эффективности нового прогностического критерия становится возможной только при условии четкого представления о нормативных значениях КСК в указанном кровеносном сосуде.
Závěr
Získaná data jsou předběžná, nicméně ukazují, že křivky rychlostí průtoku krve v ductus venosus plodu v časném těhotenství mohou být podrobeny nejen kvalitativní analýze (identifikace retrográdního a nulového průtoku krve), ale mohou být také prezentovány v formě číselných hodnot pro včasnou předpověď gestačních komplikací.
Recenzenti:Agarkova L.A., doktorka lékařských věd, profesorka, ředitelka Výzkumného ústavu porodnictví, gynekologie a perinatologie, sibiřská pobočka Ruské akademie lékařských věd, Tomsk;
Sotnikova L.S., doktorka lékařských věd, profesorka Katedry porodnictví a gynekologie, Pedagogická fakulta, Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Sibiřská státní lékařská univerzita“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Tomsk.
Práce obdržela redaktorka 12. února 2015.
Bibliografický odkaz
Mikheenko G.A., Yuryev S.Yu., Korotkova Yu.Yu. FÁZOVÉ PARAMETRY RYCHLOSTI KREVNÍHO PROUKU V KOVOVNÉ VÉNĚ FETÁLU U ZDRAVÝCH ŽEN V 11.–14. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ // Základní výzkum. – 2015. – č. 1-1. – S. 107-109;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36777 (datum přístupu: 13.12.2019). Dáváme do pozornosti časopisy vydávané nakladatelstvím "Akademie přírodních věd"
Screening 1. (prvního) trimestru. Načasování promítání. Výsledky screeningu. Ultrazvukový screening.
Vaše miminko překonalo všechny obtíže a nebezpečí spojená s embryonálním obdobím. Bezpečně se dostal přes vejcovody do děložní dutiny, došlo k invazi trofoblastu do endometria a ke vzniku chorionu. Embryo rostlo a měnilo se neuvěřitelným způsobem každý týden, vznikaly základy všech nejdůležitějších orgánů a systémů, formoval se trup, hlava, končetiny.
Nakonec se rozrostl na 10 týdnů, získal všechny potřebné vlastnosti, dětskou konfiguraci, která mu od té chvíle umožnila nazývat plodem.
Nastal čas screeningu 1. (prvního) trimestru.
Dnes si povíme o načasování prvotrimestrálního screeningu a výsledcích ultrazvukového screeningu.
Toto téma je rozsáhlé a samozřejmě se ho nezbavíte pouze jedním článkem. Musíme se podívat na mnoho anomálií a malformací, které již mohou být v tuto chvíli podezřelé nebo dokonce diagnostikované. Ale začněme od začátku.
Co je screening?
Promítání- jedná se o soubor nezbytných opatření a lékařských výzkumů, testů a dalších postupů zaměřených na předběžnou identifikaci jedinců, u kterých je pravděpodobnost výskytu určitého onemocnění vyšší než u zbytku vyšetřované populace. Screening je pouze počáteční, předběžná fáze populačního vyšetření a jedinci s pozitivními výsledky screeningu vyžadují následné diagnostické vyšetření ke zjištění nebo vyloučení přítomnosti patologického procesu. Neschopnost provést diagnostické testy, které by umožnily stanovit nebo vyloučit přítomnost patologického procesu s pozitivním výsledkem screeningu, činí samotný screening bezpředmětným. Například biochemický screening chromozomálních onemocnění plodu není oprávněný, pokud následná prenatální karyotypizace není v dané oblasti možná.
Každý screeningový program musí být doprovázen jasným plánováním a hodnocením kvality screeningu, protože jakýkoli screeningový test prováděný v obecné populaci může vyšetřovaným jedincům způsobit více škody než užitku. Pojem „screening“ má zásadní etické rozdíly od pojmu „diagnostika“, protože screeningové testy se provádějí mezi potenciálně zdravých lidí, takže je důležité, aby měli realistická očekávání od informací, které tento screeningový program poskytuje. Například při provádění ultrazvukového screeningu na chromozomální patologii plodu v prvním trimestru těhotenství by ženy neměly mít představu, že zjištění nárůstu tloušťky nuchálního prostoru (NT) u plodu nutně ukazuje na přítomnost Downova syndromu. a vyžaduje ukončení těhotenství. Jakýkoli screening má určitá omezení, zejména negativní výsledek screeningového testu nezaručuje nepřítomnost onemocnění, stejně jako pozitivní výsledek test neukazuje jeho přítomnost.
Kdy a proč byl vynalezen screening v prvním trimestru?
Každá žena má určité riziko, že její dítě může mít chromozomální abnormalitu. Je pro každého a bez ohledu na to, jaký životní styl vede a jaké společenské postavení zaujímá.
Při systematickém (neselektivním) screeningu je specifický screeningový test nabízen všem jedincům v konkrétní populaci. Příkladem takového screeningu je ultrazvukový screening chromozomálních abnormalit plodu v prvním trimestru těhotenství, který je nabízen všem těhotným ženám bez výjimky v 11.-13(+6) týdnu.
Tak, screening v prvním trimestru- jedná se o soubor lékařských studií prováděných v období 11-13(+6) týdnů a zaměřených na předběžnou identifikaci těhotných žen, u kterých je pravděpodobnost narození dítěte s chromozomálními abnormalitami (CA) vyšší než v jiné těhotné ženy.
Hlavní místo mezi detekovanými CA zaujímá Downův syndrom (trizomie 21 párů chromozomů).
Anglický lékař John Langdon Down byl první, kdo popsal a charakterizoval syndrom, později po něm pojmenovaný, v roce 1862 jako formu duševní poruchy.
Downův syndrom není vzácnou patologií – v průměru se vyskytuje jeden případ na 700 porodů. Až do poloviny 20. století zůstaly příčiny Downova syndromu neznámé, ale vztah mezi pravděpodobností narození dítěte s Downovým syndromem a věkem matky byl znám a bylo také známo, že všechny rasy byly náchylné k syndromu. . V roce 1959 Jerome Lejeune zjistil, že Downův syndrom vzniká v důsledku trizomie 21. páru chromozomů, tzn. karyotyp je reprezentován 47 chromozomy místo normálních 46, protože chromozomy 21. páru jsou místo normálních dvou reprezentovány třemi kopiemi.
V roce 1970 byla navržena první metoda screeningu trizomie 21 u plodu na základě rostoucí pravděpodobnosti této patologie s rostoucím věkem těhotné ženy.
Při screeningu na základě věku matky by pouze 5 % žen bylo klasifikováno jako „vysoce rizikové“ a tato skupina by zahrnovala pouze 30 % plodů s trizomií 21 v populaci.
Koncem 80. let se objevily screeningové metody, které zohledňovaly nejen věk, ale i výsledky studia koncentrace takových biochemických produktů fetálního a placentárního původu v krvi těhotné ženy, jako je alfafetoprotein (AFP), nekonjugovaný estriol (uE3), lidský choriový gonadotropin (hCG ) a inhibin A. Tato screeningová metoda je účinnější než screening pouze na základě věku těhotné ženy a při stejné frekvenci invazivních intervencí (asi 5 %) dokáže identifikovat 50–70 % plodů s trizomií 21.
V 90. letech 20. století byla navržena screeningová metoda založená na věku matky a tloušťce šíjové translucence plodu (tloušťka šíjové translucence) v 11.–13.(+6) týdnu těhotenství. Tato screeningová metoda dokáže identifikovat až 75 % plodů s chromozomálními abnormalitami s mírou falešně pozitivních 5 %. Následně byla screeningová metoda založená na věku matky a hodnotě fetální TVL v 11.–13. (+6) týdnu těhotenství doplněna o stanovení koncentrací biochemických markerů (volná frakce β-hCG a PAPP- A) v krevním séru matky v prvním trimestru těhotenství, což umožnilo identifikovat 85–90 % plodů s trizomií 21.
V roce 2001 bylo zjištěno, že ultrazvukové vyšetření v 11.–13. týdnu neprokázalo nosní kůstky u 60–70 % plodů s trizomií 21 au 2 % plodů s normálním karyotypem. Zařazení tohoto markeru do screeningové metody založené na ultrazvuku a stanovení biochemických markerů v prvním trimestru těhotenství může zvýšit záchyt trizomie 21 až 95 %.
Jaké ultrazvukové markery zvyšující riziko CA hodnotíme?
Primárně se jedná o rozšíření šíjové translucenční tloušťky (NTT), chybějící vizualizaci nosních kůstek, reverzní průtok krve v ductus venosus a trikuspidální regurgitaci.
Límec prostor- je ultrazvukovým projevem nahromadění tekutiny pod kůží na dorzu krčku plodu v prvním trimestru těhotenství.
- Termín "prostor" se používá bez ohledu na to, zda je prostor septovaný nebo ne, zda je prostor lokalizován v krku nebo se rozprostírá po celém těle plodu.
- Výskyt chromozomálních onemocnění a malformací u plodu závisí na velikosti TVP, nikoli na jeho ultrazvukových charakteristikách.
- Během druhého trimestru těhotenství translucence šíje obvykle vymizí nebo se ve vzácných případech přemění buď na cervikální edém nebo cystický hygrom, s generalizovaným fetálním edémem nebo bez něj.
1 Měření se provádějí v 11.–13. (+6) týdnu těhotenství, kdy je kokcygeálně-parietální velikost plodu od 45 mm do 84 mm. Tento důležitý bod, protože Není neobvyklé, že přesně v 11 týdnech nebo 11 týdnech a 1-2 dnech je plod o několik milimetrů menší než 45 mm. To je normální možnost, ale v tomto případě bude muset být studium odloženo o týden.
2 Měření by mělo být prováděno striktně v sagitální části plodu, s hlavou plodu v neutrální poloze.
3 Obrázek by měl být zvětšen tak, aby na obrazovce byla vidět pouze hlavička a horní část hrudníku plodu.
4 Velikost obrázku musí být zvětšena tak, aby minimální pohyb kurzoru způsobil změnu velikosti o 0,1 mm.
5 Tloušťka prostoru límce by měla být měřena v jeho nejširším místě. Je nutné odlišit echostruktury kůže plodu a amniové membrány.
6 Kurzory by měly být umístěny na vnitřních hranicích echo-pozitivních čar vymezujících prostor límce, aniž by do něj vstupovaly.
7 Během studie je nutné změřit TVP vícekrát a vybrat maximum ze získaných měření.
V 5–10 % případů je pupeční šňůra omotaná kolem krku, což může vést k falešnému zvýšení TVP. V takových případech by mělo být měření TVP provedeno na obou stranách pupeční šňůry a průměr těchto dvou měření se používá k posouzení rizika fetální chromozomální abnormality.
Vizualizace nosních kostí plodu
- Mělo by být provedeno v gestačním věku 11–13 (+6) týdnů a s CTE plodu 45–84 mm.
- Je nutné zvětšit obraz plodu tak, aby na obrazovce byla znázorněna pouze hlavička a horní část těla plodu.
- Měl by být získán striktně sagitální řez plodem a rovina insonace by měla být rovnoběžná s rovinou nosní kosti.
- Při vizualizaci nosní kosti by měly být přítomny tři zřetelné linie. Horní linie představuje nosní kůži plodu, spodní, více echogenní a tlustá, představuje nosní kost. Třetí čára je pokračováním první, ale je umístěna o něco výše než ona a představuje špičku nosu plodu.
- V 11–13 (+6) týdnech lze získat a posoudit fetální profil u více než 95 % plodů.
- Při normálním karyotypu je absence vizualizace nosních kůstek typická pro 1 % plodů u žen evropské populace a pro 10 % plodů u žen afro-karibské populace.
- Nosní kůstky nejsou viditelné u 60–70 % plodů s trizomií 21, 50 % plodů s trizomií 18 a 30 % plodů s trizomií 13.
- S mírou falešně pozitivních 5 % má kombinovaný screening zahrnující měření TVP, zobrazení fetálních nosních kostí a měření koncentrací PAPP-A a β-hCG v séru matky potenciál detekovat více než 95 % plodů. s trizomií 21.
Tento plod je jedním z dichoriálních dvojčat. TVP a průtok ductus venosus jsou normální, ale nedochází k vizualizaci nosních kostí. Výsledkem karyotypizace je Downův syndrom, karyotyp 2. plodu dvojčat je normální.
Dopplerovský ductus venosus a trikuspidální regurgitace
Při chromozomálních abnormalitách se často tvoří malformace různých orgánů a systémů, včetně vrozených vad kardiovaskulárního systému.
Ductus venosus je unikátní zkrat, který přivádí okysličenou krev z pupeční žíly, která směřuje primárně přes oválné okénko do levé síně, do koronárních a mozkových tepen. Proudění krve v ductus venosus má charakteristický tvar s vysokou rychlostí ve fázi komorové systoly (S-vlna) a diastoly (D-vlna) a ortográdní průtok krve ve fázi síňové kontrakce (a-vlna).
V 11.–13.(+6) týdnu těhotenství je porucha průtoku krve v ductus venosus kombinována s přítomností chromozomální patologie nebo srdečních vad u plodu a je známkou možného nepříznivého výsledku těhotenství. V této fázi těhotenství je pozorována patologická forma křivek rychlosti průtoku krve u 80 % plodů s trizomií 21 a u 5 % plodů s normálním karyotypem.
Trikuspidální regurgitace je vlna krve proudící zpět přes chlopeň mezi pravou komorou a srdeční síní. V 95 % případů trikuspidální regurgitace, stejně jako reverzní průtok krve v ductus venosus, zmizí během několika příštích týdnů, obvykle do 16 týdnů; v 5 % případů však může indikovat přítomnost vrozená vada srdce. Proto se doporučuje v 18.–20. týdnu podstoupit rozšířenou fetální echokardiografii.
Je nesmírně důležité a nutné, aby specialisté podílející se na výpočtu rizika chromozomální patologie plodu na základě posouzení jeho profilu prošli příslušným školením a certifikací potvrzující úroveň kvality provádění tohoto typu ultrazvukového vyšetření.
Screening v prvním trimestru se samozřejmě neomezuje na identifikaci ultrazvukových markerů, které zvyšují riziko narození dítěte s chromozomálními abnormalitami, jako je Downův, Edwardsův, Patauův, Turnerův a Triploidní syndrom. V tomto období lze diagnostikovat i vývojové anomálie jako je exencefalie a akranie, malformace končetin a sirenomelie, omfalokéla a gastroschíza, megacystis a sm prořezané břicho, anomálie tělesného kmene, podezření na sm Dandy-Walker a Spina bifida při změně velikosti IV komory, anorektální atrézie při zjištění translucence pánve. A to není vše. O uvedených anomáliích a malformacích se pokusím hovořit v budoucnu.
Na závěr pár slov k prvotrimestrálnímu screeningu v našem centru
Všichni specialisté našeho centra pracují podle doporučení mezinárodní organizace The Fetal Medicine Foundation (https://www.fetalmedicine.org/) a mají certifikáty této organizace. Fetal Medicine Foundation (FMF), vedená profesorem Kyprosem Nicolaidesem, se zabývá výzkumem v oblasti fetální medicíny, diagnostikou fetálních anomálií, diagnostikou a léčbou různých těhotenských komplikací. Certifikovaní specialisté a centra dostávají software vyvinutý FMF pro výpočet rizika fetální chromozomální patologie na základě ultrazvukových a biochemických screeningových dat. Pro získání certifikátu z ultrazvukového vyšetření za 11-13(+6) týdnů je nutné absolvovat teoretickou přípravu v kurzu podporovaném FMF; absolvovat praktický výcvik ve středisku akreditovaném FMF; poskytnout FMF ultrazvukové fotografie demonstrující měření fetální TVP, vizualizaci nosních kůstek, dopplerovská měření průtoku krve v žilním kanálku a trikuspidální chlopni podle kritérií vyvinutých FMF.
Po vyplnění a podepsání četných dokumentů a souhlasů na recepci budete pozváni na ultrazvukový sál, kde já nebo moji kolegové posoudíme vývoj plodu, všechny potřebné UZ markery CA, ale i další možné změny v chorion, stěny dělohy a vaječníky.
Po studii dostanete závěr ve dvou kopiích a fotografie vašeho miminka (nebo miminek). Jednu kopii zprávy si ponecháte a druhou bude potřeba odevzdat na ošetřovně, kde bude odebrána krev ze žíly pro biochemickou část screeningu. Na základě ultrazvukových a biochemických údajů speciální software vypočítá individuální riziko fetální chromozomální patologie a za 1-2 dny obdržíte výsledek udávající jednotlivá rizika pro hlavní CA. Pokud si přejete, můžete výsledek obdržet e-mailem.
Pokud obdržíte výsledky s nízkým rizikem velké CA, bude vám doporučeno opakovat ultrazvuk v 19.–21. týdnu těhotenství. Pokud se ukáže, že riziko je vysoké, pamatujte, že se jedná o výsledek screeningové studie, nikoli o diagnózu. Chcete-li provést přesnou diagnózu, budete se muset poradit s genetikem a provést diagnostické metody, jako je biopsie choriových klků nebo amniocentéza za účelem prenatální karyotypizace.
V roce 2012 se objevila další vysoce přesná metoda prenatální DNA diagnostiky, jejíž jedinečnost spočívá v tom, že nevyžaduje invazivní zákroky (pokud není odběr krve ze žíly těhotné ženy považován za invazivní) - Neinvazivní prenatální test.
Upozorňuji na tabulku výsledků těhotenství s rostoucí TVP:
Jak vidíte, i při velmi velké TVP se přibližně 15 % dětí může narodit zdravých, ale je mnohem větší šance, že plod bude mít CA nebo velké vývojové anomálie.
Příprava na studium
Biochemický screening se provádí nalačno (4-6 hodin hladovění). Častěji se ultrazvuk a biochemie dělají ve stejný den, to je podle mého názoru velmi pohodlné, ale pokud jste nedávno jedli, můžete ultrazvuk absolvovat a darovat krev až v jiný den, hlavně nejpozději do celých 13. týdnech těhotenství. Na ultrazvuk není potřeba žádná speciální příprava, ale je tam přeplněno měchýř může způsobit nepohodlí vám i výzkumníkovi.
Ve většině případů se ultrazvuk provádí transabdominálně (není třeba se svlékat), někdy je však nutné přejít na transvaginální vyšetření. Není neobvyklé, že na začátku studie poloha plodu neumožňuje provést potřebná měření. V tomto případě musíte kašlat, převrátit se ze strany na stranu a někdy dokonce odložit studii o 15-30 minut. Prosím o pochopení.
To je vše, uvidíme se za 2 týdny!
FETÁLNÍ KREVNÍ OBĚH
Krevní oběh plodu se jinak nazývá placentární oběh: v placentě dochází k výměně látek mezi krví plodu a mateřskou krví (v tomto případě se krev matky a plodu nemísí). V placentě začíná placenta svými kořeny pupeční žíla, proti. umbilicalis, kterým je arteriální krev okysličená v placentě směrována k plodu. Následuje jako součást pupeční šňůry (pupečník), funiculus umbilicalis, k plodu, pupeční žíla vstupuje přes pupeční prstenec, anulus umbilicalis, do dutiny břišní, jde do jater, kde část krve prochází žilní kanál, Arantiev (ductus venosus) resetovat na dolní dutou žílu proti. cava nižší kde se mísí s žilní krví ( 1 směs ) a druhá část krve prochází játry a jaterními žilami také proudí do dolní duté žíly ( 2 míchání ). Krev dolní dutou žílou vstupuje do pravé síně, kde prochází její hlavní hmota přes chlopeň dolní duté žíly, valvula venae cavae inferioris. oválný otvor, foramen ovale, mezisíňové septum do levé síně. Odtud pokračuje do levé komory a dále do aorty, jejíž větvemi směřuje především k srdci, krku, hlavě a horním končetinám. V pravé síni, kromě dolní duté žíly, v. cava inferior, přivádí žilní krev do horní duté žíly, v. cava superior a koronární sinus srdce, sinus coronarius cordis. Venózní krev vstupující do pravé síně z posledních dvou cév je spolu s malým množstvím smíšené krve posílána z dolní duté žíly do pravé komory a odtud do kmene plicnice, truncus pulmonalis. Oblouk aorty pod místem, kde z něj vystupuje levá podklíčková tepna, ústí do ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botallov kanál), kterou krev z posledně jmenovaného proudí do aorty. Z plicního kmene proudí krev plicními tepnami do plic a její přebytek je tepenným vývodem, ductus arteriosus, posílán do sestupné aorty. Pod soutokem ductus arteriosus tedy aorta obsahuje smíšenou krev ( 3 míchání ), vstupující do něj z levé komory, bohaté na arteriální krev a krev z ductus arteriosus s vysokým obsahem žilní krve. Přes větve hrudní a břišní aorty je tato smíšená krev směrována do stěn a orgánů dutiny hrudní a břišní, pánve a dolních končetin. Část řečené krve sleduje dvě cesty - pravou a levou - pupeční tepny, aa. umbilicales dextra et sinistra , které se nacházejí na obou stranách močového měchýře, vycházejí z dutiny břišní přes pupeční prstenec a jako součást pupeční šňůry funiculus umbilicalis se dostávají do placenty. V placentě dostává krev plodu živiny, uvolňuje oxid uhličitý a obohacená kyslíkem je opět posílána pupeční žílou k plodu. Po porodu, kdy začne fungovat plicní oběh a podvázání pupeční šňůry, dochází k postupné desolaci pupeční žíly, žilních a arteriálních vývodů a distálních částí pupečníkových tepen; všechny tyto útvary se obliterují a tvoří vazy.
Pupeční žíla, proti. umbilicalis , formuláře kulaté vazivo jater, lig. teres hepatis; ductus venosus - žilní vazivo lig. venosum; ductus arteriosus, ductus arteriosus - ligament arteriosus lig. arteriosum a z obou pupeční tepny, aa. umbilicales , tvoří se provazce, mediální pupeční vazy, lig G . umbiliicalia medialia , které se nacházejí na vnitřní ploše přední břišní stěny. Také zarostlé foramen ovale, foramen ovale , který se mění v fossa ovál, fossa ovalis a chlopeň vena cava inferior, valvula v. cavae inferioris, která po narození ztratila svůj funkční význam, tvoří malý záhyb protažený od ústí vena cava inferior směrem k fossa ovale.
Obr. 113. Fetální oběh
1 - placenta; 2 - pupeční žíla (v. umbilicalis); 3 - portální žíla (v. portae); 4 - ductus venosus (ductus venosus); 5 - jaterní žíly (vv. hepaticae); 6 - oválný otvor (foramen ovale); 7 - ductus arteriosus (ductus arteriosus); 8 - pupeční tepny (aa. umbilicales)
JNA)
viz Ductus venosus.
1. Malá lékařská encyklopedie. - M.: Lékařská encyklopedie. 1991-96 2. První zdravotní péče. - M.: Bolshaya Ruská encyklopedie. 1994 3. Encyklopedický slovník lékařských termínů. - M.: Sovětská encyklopedie. - 1982-1984.
Podívejte se, co je „Ductus Venous“ v jiných slovnících:
- (ductus venosus, PNA, JNA) viz Seznam anat. podmínky... Velký lékařský slovník
ductus venosus- (ductus venosus) céva spojující pupeční žílu plodu s dolní dutou žílou. Nachází se v zadní části vlevo podélná brázda játra. Po porodu ductus venosus přerůstá, mění se v žilní vaz...
hrudní kanál- (ductus thoracicus) je největší lymfatická céva, 30–40 cm dlouhá, vzniká v horní dutině břišní soutokem pravého a levého bederního kmene. Podle délky ductus thoracica se rozlišuje část břišní, hrudní a krční. V… … Slovník pojmů a pojmů o lidské anatomii
Jeden ze dvou hlavních lymfatických cest. Lymfa jím prochází z obou dolních končetin, z podbřišku, levé poloviny hrudníku a hlavy a také z levé paže. Hrudní kanál drénuje do levého žilního úhlu. Zdroj: … … Lékařské termíny
Hrudní potrubí- (hrudní kanál) jeden ze dvou hlavních lymfatických kanálů. Lymfa jím prochází z obou dolních končetin, z podbřišku, levé poloviny hrudníku a hlavy a také z levé paže. Hrudní kanál ústí do levé žíly... ... Výkladový slovník medicíny
BOTAL POTRUBÍ- BOTÁLNÍ POTRUBÍ, ductus arteriosus B talli (Leonardo Botallo, 16. století), je cévní kmen, který spojuje oblouk aorty s plicní tepnou (art. pulmonalis) u děložního dítěte a po porodu se vyprázdní. Vývoj nákladů B. p. ... Velká lékařská encyklopedie
I Hrudní vývod (ductus throracicus) je hlavní lymfatický kolektor, který shromažďuje lymfu z většiny lidského těla a proudí do žilního systému. Pouze lymfa proudící z pravé poloviny hrudníku, hlavy, krku a pravé horní... ... prochází G. p. Lékařská encyklopedie
Hrudní (lymfatický) kanál (ductusthoracicus). Společné ilické a bederní lymfatické uzliny- Čelní pohled. vnitřní jugulární žíla (vlevo); oblouk ductus thoracicus; místo, kde hrudní kanál vstupuje do žilního úhlu (soutok vnitřní jugulární a podklíčkové žíly; podklíčkový kmen (lymfatický), vlevo; levá brachiocefalická žíla; ... ... Atlas anatomie člověka
pravý lymfatický kanál- (ductus lymphaticus dexter) krátká netrvalá céva vzniklá soutokem kmene pravé jugulární, podklíčkové, bronchomediastinální a ústící do pravého žilního úhlu (spojení pravé vnitřní jugulární a podklíčkové žíly) ... Slovník pojmů a pojmů o lidské anatomii
- (ductus thoracicus, PNA, BNA, JNA) lymfatická céva, kterou proudí lymfa do žilního řečiště z nohou, pánve, stěn a orgánů dutiny břišní, levé paže, levé poloviny hrudníku, hlavy a krku; vzniklý v břišní dutině splynutím střevních... ... Velký lékařský slovník
- (ductus lymphaticus dexter, PNA) nepermanentní lymfatická céva vzniklá splynutím pravého jugulárního, podklíčkového, někdy i bronchomediastinálního lymfatického kmene; stéká do pravého žilního úhlu... Velký lékařský slovník
